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医源性胆管损伤的治疗方法(4)

2020-01-08 16:32:41

③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm即系膜第二血管弓处切断结扎空肠系膜，使空肠桥襻有较大的活动性。将桥襻残端闭合，自横结肠系膜无血管区上提50～60cm，与肝(胆)总管行端侧或侧侧吻合。吻合口应足够大，必要时将肝(胆)管断端剪成斜面或鱼口状以扩大其直径。将空肠近端与空肠行半周径双层吻合，近端空肠与桥襻靠拢同步缝合浆肌层6～8cm以防止反流。常规置支撑管引流6个月以防止狭窄。胆肠Roux-en-Y吻合术虽然较好地解决了再狭窄的问题，但仍有部分病人发生胆肠反流。为预防反流，王训颖在桥襻上设计了人工空肠肠套叠，拟起活瓣作用。黄志强等设计了人工乳头。都有较好的近期效果，远期疗效尚待进一步评价。此外胆肠Roux-en-Y吻合术后胆汁流入空肠影响了胆汁对胃液的中和，易发生十二指肠溃疡，国外报道发生率为1.7％～22％，明显高于胆总管十二指肠吻合术。

④间置空肠胆管十二指肠吻合术：是将短的空肠肠襻置于胆管与十二指肠之间。将胆汁转流入十二指肠内，使消化道保持正常的酸碱度，符合正常生理。手术方法是游离好狭窄以上扩张的胆管，缝合关闭远端。切取一段带系膜血管弓的空肠，一般为空肠第二或第三血管弓，肠襻近端闭锁。远端切除空肠浆肌层3～4cm，保留黏膜层，将黏膜层向上翻转缝合形成人工乳头。肠襻近端经横结肠系膜上提至肝门部，行胆肠端侧吻合。游离十二指肠第二、三段，在第二段下方前壁横行切开肠壁，将乳头插入，缝合肠管。关闭系膜间隙，注意防止肠系膜扭转。由于胆汁流入十二指肠内，消化道内酸碱度正常，故消化道溃疡发生率明显下降。间置空肠可减少吻合口的张力，术后狭窄率下降。而且在空肠襻的远端加行人工乳头可有效减少十二指肠液的反流。但该术式操作复杂、难度大，需做三个吻合口，尚难以广泛推广。

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