一、发病原因
Moorhead从958例胆管狭窄的原因分析中发现,手术损伤病人34%是由于术中出血多,盲目钳夹结扎造成;22%的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生;21%是由于胆总管被结扎;5%发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20例胆管损伤,除1例发生于急诊手术,另1例LC时局部粘连解剖不清外,其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1例因T形管引流出血性液体,再次剖腹行胆总管出血结扎术,手术后T形管造影发现远端明显狭窄。另1例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管,未做T形管引流而导致术后胆漏。2例因术中小血管出血,缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston对胆管损伤的原因归结为3点:危险的病理、危险的解剖、危险的手术,亦即解剖因素、病理因素和技术因素。
1、解剖因素
胆囊三角变异非常多见,主要有右侧副肝管的出现,胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外,肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血,在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。
2、病理因素
如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时,胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认,增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连,肝十二指肠解剖变异,胆管与溃疡距离缩短,行胃大部切除术时可能损伤胆管,甚至损伤门静脉。
3、技术因素
手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。
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