手术治疗慢性缩窄性心包炎

缩窄性心包炎已有显著的临床症状者,经过一段时间的治疗及休息而无好转,其自然预后多不良,大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力。一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征,病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5~15年,当腹水等出现时,病情进展迅速,特别是儿童,有的病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡,因此,一旦确定诊断,外科手术是根本的治疗措施,切除缩窄的心包,以使心脏逐步恢复功能。常用的手术径路有3种:

1、胸骨正中劈开切口

此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面,易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包,术后对呼吸功能影响小,对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例,多采用此切口,其缺点是,左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差,有学者认为膈神经后的心包不必切除。

2、双侧胸前横切口

此切口优点是手术野暴露良好,可兼顾心脏左右两侧,能彻底切除心包,术中有意外发生也便于处理,其缺点是切口较长,创伤较大,术后肺功能影响大。

3、经左胸前外侧切口

心包剥脱术病人麻醉后取仰卧位,左肩胛下置一枕垫,左手放在壁下,沿左侧第五肋间隙,左乳腺下方,作一弧形切口,切开肌肉进胸,胸廓内动脉结扎切断,第五肋软骨靠近胸骨处断开,撑开胸廓显露胸腔,将左膈神经从心包内锐性分离,尽量多带些脂肪及软组织,以免伤及膈神经,在左心室部位切开心包,尽量偏后外侧,选择无钙化区,切口下面有时可见到分层,或有心包积液,但大部分情况下,切开心包即达心肌表面,在心外膜之外找到分层,沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围,如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙,可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善,再处理纤维增厚的脏层心包,若心包粘连致密或分层不清,应使用剪刀或刀片进行锐性分离,细致精确地进行解剖,避免强用纯器剥离,以防止心肌创伤及心肌破裂。

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