出血性膀胱炎的发病原因有哪些

出血性膀胱炎发生的原因复杂，主要与预处理应用的药物、移植后病毒感染、GVHD的发生等密切相关。

一、药物

1．环磷酰胺(cyclophosphamide，Cy)：自从1995年Coggins报道第一例Cy引起无菌性出血性膀胱炎以来，Cy与出血性膀胱炎的相关性引起人们的关注。临床发现，小剂量长期应用或短期大剂量应用Cy均可引起出血性膀胱炎。造血于细胞移植的预处理方案多应用Cy，故此Cy是造血干细胞移植早期出血性膀胱炎的主要发病因素。Cy在体外无活性，进人体内经肝脏代谢形成有强大烷化作用的磷酰氨氮芥，同时产生副代谢产物丙烯醛(crodein)。丙烯醛与膀胱黏膜上皮结合，可引起黏膜损伤。给药后4h之内膀胱上皮细胞便发生组织学变化，其损伤可持续至36h。膀胱镜检可见黏膜充血、水肿，进而黏膜出血、上皮坏死及溃疡形成，如溃疡面积较大，则可引起膀胱大量出血。

2．马利兰(Myleran，Busulfan，Bu)：长期应用马利兰，可引起出血性膀胱炎。造血干细胞移植前用过马利兰，或是将马利兰应用于移植前的预处理，其出血性膀胱炎发病率高。用马利兰加Cy作预处理方案者，其出血性膀胱炎发病率高于不用马利兰者。

二、病毒感染

停用Cy48～72h以后所发生的迟发性血尿，患者丙烯醛已基本被清除，没法用CY的副作用来解释，故此应考虑Cy以外的其他诱发因素。一般认为移植后病毒感染是迟发性出血性膀胱炎的重要发病因素之一。Anskar报道，出血性膀胱炎患者尿BK病毒数量105倍于无出血性膀胱炎患者，而无出血性膀胱炎患者尿BK病毒与正常人相似。持续尿BK病毒阳性患者有50％发展为出血性膀胱炎，而尿BK病毒阴性患者不出现出血性膀胱炎。与出血性膀胱炎有关的病毒还有腺病毒Ⅱ型(AdV)、巨细胞病毒(CMV)、A型流感病毒及单纯疱疹病毒(HSV)等。其发病机制可能是，早期初次感染病毒后，由于机体免疫功能正常，病毒潜伏于膀胱黏膜上皮细胞中，在造血干细胞移植期间，由于强烈的免疫抑制治疗，潜伏的病毒激活，复制到一定水平，导致膀胱黏膜上皮细胞损伤，出现病毒尿症甚至血尿，随着病人免疫功能逐渐恢复，免疫反应增强，膀胱黏膜上皮细胞损伤加重，白细胞浸润，黏膜脱落，溃疡出现。检测尿中的病毒常用：①尿细胞学检测：光镜下见一种呈毛玻璃状带核内包涵体的“圈套细胞”，则为典型病毒性细胞病；②电镜检测，当病毒颗粒数>106／mL时，用电镜可以观察到病毒，但值得注意的是用电子显微镜鉴定细胞内AdV包涵体时，易与CMV相混淆；③免疫组织化学检测组织细胞表面或其中的病毒抗原；④分子生物学方法如点杂交、原位杂交、普通PCR、半定量巢式PCR和定量PCR检测。

三、放射性损伤

盆腔局部照射可以引起严重的出血性膀胱炎，发生率达15％-20％，与Cv合用可达34％。其病理改变首先是膀胱黏膜炎症的改变，继之毛细血管扩张，黏膜下出血，间质纤维化，渐进性小动脉炎，最终导致膀胱壁缺血挛缩，黏膜糜烂、溃疡或出血坏死。

四、其他因素

老年、aGVHD、免疫抑制治疗及有泌尿系疾患史者出血性膀胱炎发病率明显增高。有报道，出血性膀胱炎的发病率与aGVHD的严重程度成正比。