深圳永福医院：透析患者难以忍受的皮肤瘙痒，原因竟然是这！

瘙痒是透析患者很头疼的并发症之一

瘙痒症是血液透析患者常见并发症之一,既往被称为尿毒症性皮肤瘙痒症(uremic pruritus,UP)。由于尿毒症严重程度与瘙痒症严重程度存在不一致性,现多使用CKD相关瘙痒症(CKD-associated pruritus,CKD-aP)的概念,指继发于肾脏病的瘙痒症。

1、瘙痒症是“真麻烦”

瘙痒症可影响CKD患者的睡眠、情绪状态、社交功能,并可导致抑郁甚至自杀倾向以及心血管事件发生,严重降低其生活质量,并且CKD-aP也是HD患者病死率的独立预测因素。

CKD相关瘙痒症临床表现:局部或全身皮肤不同程度的瘙痒,伴或不伴有皮疹,呈发作性,夜间较白天加重,发作持续时间不等。

【发病率高】我国一项荟萃分析研究显示,成年透析患者CKD-aP的患病率为18%～98%,CKD-aP平均患病率达55%(95% CI 49%～61%)。

最新DOPPS调查结果显示,在我国接受调查的1239例HD患者中,82%患者存在不同程度的瘙痒症,其中中等程度以上瘙痒症患者比例高达39%,而严重或极重度瘙痒症患者达到19%。

那么,为什么会出现瘙痒症?

2、透析患者为什么会出现瘙痒症?

CKD-aP的病理生理机制复杂,被认为由多种机制相互作用所介导,但具体发病机制尚未完全阐明,潜在的发病机制包括免疫炎症失调、内源性阿片类系统失衡、代谢物异常蓄积和皮肤干燥症等。

(一)免疫炎症失调

CKD可引发全身微炎症状态,HD患者显示出的免疫细胞浸润异常或免疫炎性因子表达上调均提示瘙痒症的发病与诸多免疫炎症失调密切相关。有研究显示,一系列调节免疫或炎症的因素如白细胞升高、低蛋白血症、高铁蛋白血症与中重度瘙痒症有关。

此外,1型辅助性T细胞、C反应蛋白、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-2等炎症标志物在瘙痒症HD患者中显著升高。

近年来发现一系列细胞因子参与瘙痒症的发病机制,包括IL-2、IL-4、IL-13和IL-31。IL-31是最早发现的与瘙痒症相关的细胞因子,与感觉神经元上的IL-31受体结合,激活辣椒素受体1和瞬时受体电位A1离子通道,从而引发瘙痒症。

(二)内源性阿片类系统失衡

阿片类系统主要由3个同源的G蛋白耦联受体组成,即µ-阿 片 受 体(µ-opioid receptors,MOR)、δ -阿 片 受 体(δ -

opioid receptors,DOR)和 κ -阿片受体(κ -opioid receptors,KOR)。

阿片类化合物通过调控脊髓背角突触后细胞膜上MOR和KOR的相互作用来介导瘙痒症的发生,DOR对瘙痒症无调节作用,MOR过度激活和KOR活性抑制均可导致瘙痒症发生。CKD患者皮肤细胞和免疫细胞的MOR异常激活、KOR水平下降均可导致瘙痒症。

内源性阿片类系统失衡机制是近年来使用MOR拮抗剂或KOR激动剂治疗CKD-aP的重要理论基础,多项研究表明MOR拮抗剂或KOR激动剂均可不同程度地缓解HD患者的瘙痒症。

(三)代谢产物异常蓄积

HD患者常因肾衰竭、透析不充分或其他原因存在毒性代谢产物异常积累,进而诱发皮肤瘙痒症,如高血磷与钙结合形成磷酸钙沉积于皮肤或其他组织中,沉积物进一步刺激局部神经纤维诱发瘙痒症。

血清铝高的HD患者瘙痒症发病率增加,表明血清铝也是瘙痒症发病的影响因素。

研究还发现酸性物质蓄积也与瘙痒症相关。

多项研究显示ESKD患者肾移植后,皮肤问题和瘙痒症发生率降低,进一步提示尿毒症毒素与瘙痒症相关。

(四)皮肤干燥症

皮肤干燥症在ESKD患者中常见,在HD患者中的发生率为50%～85%,以分泌腺萎缩和基底层增厚导致局部pH值升高和角质层水合作用减少为特征。

CKD-aP患者尤其是HD患者表皮水分含量显著降低。研究显示,HD患者经皮水分流失增加,表明其存在表皮屏障受损,而

HD超滤导致的皮肤脱水进一步加重皮肤干燥。

一项针对5 658例非透析CKD 3～5期患者的研究显示,严重瘙痒症患者的皮肤干燥发生率更高。

一项针对伊朗167例HD患者的横断面研究发现,瘙痒症和无瘙痒症患者之间的皮肤干燥症患病率无明显差异。

(五)其他相关危险因素

组胺水平异常、类胰蛋白酶水平异常、甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等因素都被证实与HD患者瘙痒症及瘙痒症严重程度相关。

继发性甲状旁腺功能亢进是HD患者的常见并发症,研究表明合并甲状旁腺功能亢进患者瘙痒症更为严重,甲状旁腺切除术可缓解瘙痒症状。

CKD-aP患者真皮层肥大细胞数增多,其释放的类胰蛋白酶和组胺是瘙痒症诱发剂。研究表明,CKD-aP患者的类胰蛋白酶、组胺和嗜酸性粒细胞水平呈升高趋势,但抗组胺药治疗CKD-aP效果并不令人满意,因此组胺是否是CKD-aP的诱因尚存在争议。

瘙痒的感觉可能由单独的组胺能和非组胺能途径传递,有研究表明CKD-aP通过非组胺能瘙痒途径传递。

总结

HD患者瘙痒症的发病机制复杂,涉及多方面因素,且在不同研究中存在不一致的结果,可能与其年龄、性别、种族、饮食习惯等有关,其具体的发病机制还有待深入研究。

深圳永福医院作为深圳市卫计委批准建设的一家集医疗、教学、科研、保健、康复、急救、社区服务于一体的现代化综合医院,规划建筑面积4万余平方米,床位600张,现已列入深圳市政府卫生规划重点建设项目,按照三级综合医院标准建设,是深圳市医疗保险、生育保险、健康体检单位。

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