医源性胆道损伤的发生,常常是“偶然”的,由多种因素引起,而重要的在于预防。它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差,实际上是整个诊治过程综合因素的结果。在胆道损伤的预防问题上,强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风,始终是十分重要的。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段,由于特殊能源(电凝、激光、微波)的应用,在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点,对临床工作提出了新的要求,预防胆道损伤同样是首要的事项。安全的胆囊切除术,应按照以下的原则:
一、基本要求
1、术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识,拟订比较周密的手术方案。
2、安排能胜任手术的术者和助手。
3、选择合适的手术切口,有良好的显露。
4、始终警惕损伤胆管的可能性,仔细辨认胆囊动脉,胆囊管和胆总管的关系,灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作,恪守不任意钳夹,结扎或切断任何结构的戒律。
5、腹腔镜胆囊切除术,要在有一定条件和训练的基础上进行,并严格掌握适应证。
二、遇有意外出血或其他事件要冷静妥善的应急处理
在胆管显露不良或辨认不清情况下,发生意外出血时杂乱无章的止血是造成术中胆道损伤的两大原因。
1、充分显露胆囊管,仔细解剖胆囊三角,应先游离出胆囊管,用丝线提起而不结扎切断,最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断。如遇胆囊三角粘连严重,无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时,采用自胆囊底部进行切除的方法。
2、术中发生出血时不要忙乱,要求有良好的显露,看清出血点,予以妥善止血,如出血较多,看不清出血部位,不能盲目钳夹,可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和门静脉,控制出血,吸净积血,由术者进行止血,此时不要在血泊中无目标的钳夹。更应避免此时无人帮助显露和吸净血液,而是术者和助手都去忙乱钳夹。
3、如为腹腔镜胆囊切除,则应及时中转开腹手术。
三、对于困难的胆囊切除术
有时因慢性胆囊炎症,胆囊萎缩成团,胆囊三角解剖结构难以分清。此时可在胆囊底部切开,手指在胆囊内为引导,向下分离,为防止胆总管损伤,可直接打开胆总管,插入bake扩张器,在其引导下,辨认与胆囊管的关系,不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管,则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术,以策安全。
术中配合术中胆道造影或术中B超,可以帮助了解胆道的解剖关系,防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例,肝外胆管粘连严重者,更应在术前作好这些准备。
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