幼年型类风湿性关节炎的治疗方法(6)

9、降阶治疗

大约在20世纪80年代提出了治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案:即以NSAID为一线药物;以青霉胺,柳氮磺胺吡啶,抗疟药,金制剂等慢作用药物(SARD)为二线药物;糖皮质激素,甲氨蝶呤及免疫抑制剂为三线药物构成的一个选药“金字塔”,治疗从一线药开始,反应不佳再逐渐使用二、三线药。经过十多年用药实践,现多数医师认为;由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复,逐渐加重,造成不可逆的关节损害,错失了控制病情的良机(1.5~2.0年内)。因此认为“金字塔”方案过于保守,对于顽固性病例,严重危及生命和关节并发症十分突出及糖皮质激素撤减困难病例,可尽早采用联合用药方案,以求尽快控制病情,此后再逐渐减少药物品种和剂量,这种方案称为“降阶方案”(stepdownbridge)。

降阶方案可采取2~3种药物联合,但同类药中不可使用2种,一般可采用NSAID+甲氨蝶呤(MTX),或NSAID+甲氨蝶呤(MTX)+糖皮质激素,或糖皮质激素+甲氨蝶呤(MTX)。近年认为甲氨蝶呤(MTX)可以作为JRA病人联合治疗的首选药物,撤药次序首撤激素和NSAID,而慢性作用药物(SARD,包括柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺和金制剂)和甲氨蝶呤(MTX)可以是长期维持治疗的一个重要选择。但部分轻症病人单用NSAID足以控制病情,不可盲目应用联合治疗。

10、生物学制剂

大剂量免疫球蛋白的静脉滴注(IVIG)治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。Uziel报告IVIG治疗27例全身型JRA获症状改善,热退、激素用量减少,因此作者建议IVIG用于重型全身发病型JRA或长期治疗无效者。其他报告也认为IVIG可缓解晨僵、关节外症状和减少激素剂量。Elliott等人用抗TNFa单克隆抗体治疗儿童全身型JRA[10mg/(kg·次),1周1~2次]有明显的退热及缓解厌食、浆膜炎等作用。用药后还见IL-6、可溶性TNFa受体、IL-1受体拮抗药(IL-1ra)以及C反应蛋白水平下降等免疫下调作用。该药虽能明显缓解全身症状,但对关节症状改善不明显。

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