姓名：　　性别：　　年龄：　　地址：　　联系电话：　　具体填写内容：

1、是否有偏食习惯：

2、职业：　　3、婚姻状况：

4、嗜好：　　3、是否有其他长期用药史：

4、生活环境：

5、情绪：　　6、睡眠状况：

7、发病时间：

9、发病部位：

10、受影响区域的形状：

11、患处颜色：

12、患处有无感觉：

13、听力和视力是否异常

14、发展顺序、速度：

15、患处是否有自我恢复：

15、以前和现在有没有甲状腺疾病，牛皮鲜等等

16、在哪里治疗：

17、直系三代是否患有白癜风：

18、用紫外线检查患处周围是否有白斑，正常皮肤是否有白斑：

19、现在的伤口是否会变白：

20、患处皮肤是否粗糙：

21、对药物有过敏史：

22、特别是铜、锌、硒、碘等微量元素是否过少：

23、免疫力是否低：