隐球菌脑膜炎的治疗方法

新生隐球菌的新生变种广泛分布于世界各地，且几乎所有艾滋病患者伴发的隐球菌感染都是由该类变种引起。一般本病需要采用下面的治疗方法：

一、抗真菌治疗

1、两性霉素B

两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56μg/mL，是治疗隐脑的首选药物之一。隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6％～81％，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。

(1)两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5mg，以后每天增加5mg(儿童1～2mg)，直至每天0.5～0.75mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚需以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。

(2)毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下几点：

①输液速度宜慢，控制在20～30dr/min。

②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B。

③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/mL，再用5％葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀。

④药液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化可的松50mg输注。

⑤输液前肌注异丙嗪25mg。

⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。

两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1mg与地塞米松1～2mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。

2、两性霉素B脂质体

它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制，两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用，据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70。毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。两性霉素B脂质体中，呈单体的两性霉素B缓慢释放进入体内，少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主细胞膜，却集中于感染灶内杀死真菌，达到降低毒性的作用。

应用注意事项：

(1)先用注射用水振荡稀释，使两性霉素B脂质体全部成为分散相，浓度为4mg/mL。

(2)将稀释的两性霉素B脂质体加入5％的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2mg/mL后，使用输血过滤器避光静脉滴注，6h内滴注完毕，用量可从0.3mg/kg开始，逐渐增量至1～2mg·kg-1·d-1，对隐球菌脑膜炎总量可达5～8g，8～12周为一疗。

3、5-氟胞嘧啶(5-FC)

5-FC对隐球菌的最低抑菌浓度为0.09～7.8mg/mL，但单用5-FC可很快产生耐药性，因此，多与两性霉素B等联合应用，两性霉素B作用于真菌细胞膜，使其通透性发生改变，导致菌体破坏，并使5-FC易于进入真菌细胞膜起作用，因此，联合应用有协同作用。常用剂量为50～150mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，亦可用1％的5-FC注射液静脉输入。不良反应主要有恶心、呕吐、皮疹、寒战、肝、肾、造血系统损害，尤其肝损害者慎用。

4、氟康唑

氟康唑为一种广谱三唑类新型抗真菌剂，相对分子质量为306.3，具有水溶性特征，口服吸收完全，能很好地通过血脑屏障进入脑脊液，脑脊液中氟康唑药物浓度可达到血浆药物浓度的90％～100％，半衰期为36h，80％的氟康唑经肾脏以原型排出，毒副作用，对新生隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25mg/mL。一般首次静脉滴注400mg，以后可改为200～400mg/d静脉滴注，直至脑脊液新生隐球菌转阴后改为50～150mg/d口服，维持3～4个月。初期阶段与两性霉素B联合应用能更快使脑脊液转阴，并减少两性霉素B的用量和毒副作用。毒副作用：不良反应较轻，少数患者可出现恶心、皮疹、肝酶升高、血钾降低，也有发生Stevens-Johson综合征的报道。

5、伊曲康唑

伊曲康唑是一种广谱三唑类抗真菌剂，口服受胃肠道因素影响较大，不易通过血脑屏障进入脑脊液，但在脑组织中有较高的浓度，对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5mg/mL。我们主张与两性霉素B合用或作为脑脊液转阴后的维持治疗，口服剂量为200～400mg/d。毒副作用：少数患者出现恶心、呕吐、皮疹、肝酶升高，但一般不影响治疗。

抗真菌治疗目前主张分期联合治疗。即分初期治疗与维持治疗二个阶段，联合使用抗真菌剂，这样有利于治疗转归的判断及调整抗真菌剂的种类和用量。初期治疗一般持续8～12周，应用两性霉素B与5-FC或三唑类抗真菌剂合用，以尽快使脑脊液新生隐球菌转阴，脑脊液新生隐球菌转阴后，口服三唑类抗真菌剂维持治疗3～4个月，以防复发。

二、降颅压

对于出现的颅内高压症状，必须及时处理，否则可能发生脑疝引起死亡。可采用20％甘露醇250mL快速静脉滴注，每6～8h一次，必要时还可应用25％的白蛋白溶液20mL加呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射，两者交替应用可加强降颅压效果。此外，还可应用50％的高渗萄萄糖60mL静脉内注射及50％甘油糖水口服，也有一定的降颅压作用。如使用脱水利尿剂治疗效果仍不理想，可采用腰椎穿刺法缓慢放出脑脊液以达到减压的目的。对顽固性颅内压增高而以上治疗无效者，可采用脑室引流方法减压。

三、纠正电解质紊乱

在中枢神经系统隐球菌病患者的治疗过程中，由于大量使用脱水利尿剂以及两性霉素B与皮质激素等，容易造成低血钾及其他水电解质紊乱，应及时复查及时纠正。对低血钾症，一般在治疗过程中应每天静脉补钾4～8g，口服补钾3～6g，具体剂量视病情而定。

四、支持疗法

对于意识清楚的患者应鼓励进食高蛋白高营养食物，增强抵抗力，同时可输入新鲜人血浆或全血，补充各种维生素。对有消瘦、纳呆、失眠等症状的患者，也可按中医扶正祛邪治疗法，应用中药治疗，此外，加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

五、手术治疗

对局限性的脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除，术后根据情况使用全身抗真菌剂治疗，以达到根治目的。