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乳腺癌：年龄越小恶性程度反而越高 切乳向左保乳向右你的选择是什么(5)

2021-11-19 16:15:39

反方观点：BCT（L+R）可能不适合于所有有保乳机会的患者

针对上述“严丝合缝”的论据，辩论的反方将如何进行反驳呢？

身为外科医生，Thompson教授单刀直入地表达了他的异议：BCT（L+R）可能不适合于所有有保乳机会的患者。

一方面，R治疗并不总是那么“美好”。事实上，“L+R”会带来明显的毒性，也存在手术及放疗质量难以保证的问题；而“M”则可以有更广泛的手术选择，往往也可以避免放疗的毒副作用。

虽然既往的研究表明，对于早期乳腺癌，“L+R”与“M”的治疗效果相当，但放疗不可避免地会带来一系列并发症，包括：不同程度的皮肤损伤，吞咽疼痛、刺激性咳嗽、乏力等急性期反应和组织纤维化、脂肪坏死、乳房外形扭曲，上肢活动受限等近期反应。当然，最令人担心的是继发性肿瘤的发生率可能会随着时间延长而升高，包括：肺癌、食管癌、血管肉瘤等。也就是说，放疗虽然早早结束了，但是它的不良影响却远远没有完结。

更何况，随着心脏平均射线受量的增加，冠脉相关不良事件也呈递增趋势（研究显示每增加1Gy放射受量，发生率增加7.4%）；同时，在放疗结束后的20年里，冠脉相关不良事件一直呈增加趋势（增幅为7.4%），在放疗结束后的最初4年增幅更为明显（16.3%），而这些急性冠脉事件发生的风险及其相关死亡风险均随患者年龄的增加而明显增加，尤其在70岁以后，增长趋势更加明显，可以说放疗“遗毒不浅”。

另一方面，放疗过程的可靠性也有待提高。统计表明，放疗的误差，包括：放疗计划制定后即刻产生的误差为10.26%，第一次放疗之前的误差达0.005%，整个治疗过程中的误差率则达0.03%，而这些都是很难避免的。

与之相比，“M”治疗则优势明显，总的来说，手术方式包括：根治性切除、单纯乳房切除、保留皮肤的乳房切除、保留乳头的乳房切除±前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫。为了保持较好的乳房外形，在此基础上，可以进行乳房重建，目前通用的做法是：假体植入，即组织扩张器/种植自体皮瓣再造术，可选的皮瓣很多，包括：腹壁下动脉穿支皮瓣、带蒂横向腹直肌肌皮瓣、带蒂背阔肌肌皮瓣。乳房重建甚至可以帮助患者依照自己的意愿打造更丰富多样的外形和尺寸。

最后，Thompson教授认为，作为乳腺癌领域的医生，应该打破常规、不落窠臼，有时候你会发现，原来以为的“不可能”很可能是一种更好的选择。所以，“M”治疗至少应该成为可供病人选择的治疗方式之一。

看双方你来我往，有没有一种“高手过招、神仙打架”的感觉？在你心中有没有分出输赢？其实，所谓辩论，关键不在胜负，也往往没有胜负，重要的是，通过辩论提高彼此对“知识盲区”的觉察和认知，使我们在日常工作中能突破自己专业的局限性，更加客观、公正地评价现有的治疗手段，进而启迪出更多的思路，在将来带来更多的证据。正所谓：理越辩越明，而事实胜于雄辩。

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