老年忧郁症的病因

老年易患忧郁症是一个受到广泛关注的问题。其病因无疑是多因素的。早年发病的忧郁症患者，具有明显的遗传倾向，晚年发病者遗传倾向小。近年来研究已积累了大量的生物学和心理学的资料。研究表明，老年期忧郁症的病因可能与机体老化，特别是脑细胞的老年退行性改变有关，也与老年频繁遭受的精神挫折有关。 一、增龄引起的中枢神经系统生物化学变化 随着年龄的增长，中枢神经系统会发生各种生物化学及神经内分泌、神经递质的变化，而这些变化对老年期忧郁症的发病起着重要的作用。 1、去甲肾上腺素（NE）系统：近10余年来积累的一些研究结果提示，情绪抑郁与脑组织内受体部位儿茶酚胺，特别是NE的绝对或相对缺乏有关。有研究报道，NE系统的活动性随年龄的增长而降低。以往的研究表明，随年龄的增长，蓝斑核的神经细胞数目减少。由于这种神经核向中枢神经系统广泛分布NE能纤维，所以随着年龄的增长，脑组织内NE的含量下降。此外也有报道，在这种神经细胞减少的同时，合成NE所必需的酪氨酸羟化酶、多巴胺脱羧酶活性降低，而有降解作用的单胺氧化酶（MAO）活性反而随年龄增长而升高，特别是女性，绝经期后雌激素分泌减少，造成脑组织内NE浓度降低，但也有相反的报道。 2、5-羟色胺（5-HT）系统：近来研究认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。5-HT功能活动降低与忧郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关；而5-HT功能增高与躁狂症有关。 由于5-HT含量减少与忧郁症发病有重要关系，许多学者在研究探讨年龄增长引起的5-HT变化。采用正电子发射断层摄影术（PET）研究5-HT受体的结果表明，随年龄的增长，5-HT2受体的结合在苍白球、壳核、前额叶均减少。这一结果提示，5-HT神经细胞减少或与5-HT2受体结合的5-HT过剩，形成代偿性变化。 3、多巴胺（DA）系统：大脑组织中的DA含量降低，与机体老化有关。已有的研究表明，随着正常老化过程，一些特定的脑区，特别是黑质纹状体DA含量明显下降，可能是酪胺羟化酶和多巴胺脱羧酶不足所致。近期研究提示，DA功能减少是老年易患忧郁症的原因之一。 4、乙酰胆碱（Ach）系统：目前认为乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间存在张力平衡，脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可导致抑郁；而肾上腺素能神经元过度活动，可导致躁狂。因此，抗抑郁药的抗胆碱能效应在这种类型的忧郁症中可能发挥抗抑郁作用。 现有的研究提示，Ach与双相情感障碍有关。 5、促肾上腺皮质激素（ACTH）系统：在忧郁症的发病过程中，神经内分泌系统的明显异常是ACTH系统增强，这可从血浆皮质醇浓度上升以及在地塞米松抑制试验（DST）中不出现抑制血浆皮质醇浓度的反应性上升观察到。 6、生长激素（GH）系统：忧郁症患者24h的GH分泌量是上升的，但通常GH随年龄增长而减少，而且对促性腺激素释放因子（GRF）的反应亦降低。最新研究发现，忧郁症患者GH系统对可乐定刺激反应是异常的，通过测定突触后α受体敏感性发现，忧郁症患者GH反应低于正常对照组，这种异常在治疗后仍持续存在并被认为是忧郁症的特殊性标志。尽管有证据表明忧郁症患者GH的调节不正常，但其机制尚未明确。免疫组织学研究表明，分泌GH的神经细胞的大小和数量均随年龄增长而减少。故有人认为，GH系统功能随年龄增长而降低。 7、促甲状腺激素（TSH）系统：研究发现忧郁症患者血浆TSH显着降低，游离T4显着增加，而患者对抗抑郁药的反应可能与游离T4下降有关。许多研究还发现，25%～70%忧郁症患者的TSH对TRH（促甲状腺激素释放激素）的反应迟钝，TSH反应随忧郁症状缓解而趋于正常。TSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效应好。有人提出根据治疗前后TRH试验改变指数（△△TSH）的变化来预测复发可能性，并认为△△TSH可能有助于医生决定何时中止治疗。TSH反应迟钝的病理生理意义不明，有人认为TRH分泌增多，可使垂体TRH受体敏感性降低，因而出现TSH反应迟钝。 8、各种胺代谢与修正胺假说：有人认为忧郁症患者脑内5-HT含量低下是遗传决定的物质基础，但必须伴有其他生物胺系统的功能失调才可导致发病。即在5-HT偏低的基础上，若NE增多，就会导致躁狂症，而如果NE减少，就会导致抑郁发作。也有研究认为患者发病不但与生物胺数量有关，且与受体敏感性有关。即当体内游离胺减少时，突触前后膜受体敏感性降低，导致抑郁发作。 二、生物节律变化 生物的生理活动水平有与昼夜变动相对应的周期性变化，它是生物在不断变动的环境中进化和适应的结果。人类的体温，睡眠-觉醒、内分泌、消化、代谢和排泄，都有接近24h的生理节律。 三、脑组织结构改变 发现除脑室扩大外，老年忧郁症患者还有脑沟增宽，小脑蚓部萎缩，第叁脑室扩大，脑密度降低等改变。半数以上患者的症状与左侧额叶病灶显着相关。病灶前缘越靠近额极，病情就越严重。有学者认为，晚发病的老年性抑郁病患者与早发病者比较，脑室扩大和皮质萎缩更明显，故脑组织退行性改变可能对晚发病的老年忧郁症病因学意义更为重要。单光束发射计算机体层摄影术（SPECT）研究发现（邓红等1997），忧郁症患者左下额、左前颞及扣带回皮质的局部脑血流显着下降，而右上额、右下额和内侧顶叶、枕叶的局部脑血流也有下降，上额皮质局部脑血流还存在两侧不对称性。磁共振成像（MRI）发现老年忧郁症患者皮质下白质显示对MRI信号超敏感，而重症忧郁症则表现为壳核容积缩小。 四、遗传因素与APOE基因 情感障碍有明显的遗传倾向。在其病因中，遗传因素是主要内因，起影响远甚于环境因素。近年对APOE基因与阿尔茨海默病（AD）之间的关系研究最多，许多研究已明确发现APOE基因与AD易感性有关。虽然遗传因素在老年忧郁症患者中似乎显得不太重要，但老年忧郁症与AD关系密切，在症状学特征、病理、生理或解剖上都可能有类似于AD的变化，而这些特征和变化又与APOE基因密切相关，所以，APOE基因仍有可能是老年忧郁症的潜在病因。总结有关老年忧郁症与APOE基因关系的研究发现，与临床观察、病理学和神经生化研究及CT、MRI检查等方面一致。老年忧郁症与AD还有着共同的遗传危险因素。 五、心理社会因素 老年期间，一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面遭遇各式各样的心理刺激的机会越来越多，不幸的应激生活事件，如老伴亡故、子女的分居、地位的改变、经济的困窘、疾病缠身、居住地动迁等等，都给予或加重老年的孤独、寂寞、无用、无助感，成为心境沮丧、抑郁的根源。长期的生活逆遇或挫折也可产生或诱发忧郁症。另外，个性的自卑、压抑与逆来顺受、过分内向、对挫折和不幸习惯地采取悲观的认知态度与消极被动的应对方式，以及缺乏社会支持（交友甚少），也易产生忧郁症。老年在生理老化的同时，心理功能也随之变化，心理防御和心理适应能力减退，一旦遭遇不幸，便不易重建内环境的稳定。如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，有可能导致忧郁症的发生、加重或复发，即使是轻、中度不幸生活事件也可能致病，这一点在老年具有重要意义。