一、治疗
老年败血症的治疗要强调早期诊断,早期治疗,除积极控制感染和治疗原发病外,加强支持疗法,防治休克,减少MOF的发生是提高抢救成功率的关键。
1、病原治疗
由于老年败血症病情进展迅速,而病原菌常无法在短期内检出,因此在临床诊断基本确定后,可根据患者的原发病灶,免疫功能低下情况,流行病学资料,可能的入侵途径等推测可能的病原菌予以相应的抗菌药物,如对致病菌基本肯定或血培养阳性,则按临床经验并参考药物敏感试验予以调整,近年来由于耐药菌株的问题较严重,故对老年败血症的抗感染治疗,宜选针对性和抗菌力均强而又安全的药物,以早用,足量,联合及疗程适当延长为原则,体温平稳后需继续用药7~10天,如有迁徙性病灶,疗程需更长一些,局部病灶需行外科手术引流清除。
抗菌药物的应用过程中要考虑老年的肝肾功能减退,免疫功能低下,药动学特点(游离药物浓度偏高,半衰期偏长,肌注后生物利用度偏低等)以及用药后的不良反应,有条件可定期监测血药浓度。
老年应用抗菌药物后不良反应比中青年高,如老年应用氨基糖甙类更易发生肾损害;老年采用大量青霉素G更易出现青霉素脑病;老年应用大量β-内酰胺类应注意钠潴留的可能,老年应用β-内酰胺类副作用的发生率为中青年的2~3倍,老年对抗生素更易发生过敏反应和二重感染,尤应注意。
老年宜尽量避免采用毒性较大的抗菌药物如氨基糖甙类,万古霉素,多黏菌素类等,必须采用时,最好有血药浓度的监测,并依此调整给药量。
(1)革兰阴性杆菌败血症:多继发于严重感染,病情多危重,伴感染性休克或DIC者病死率高,各菌种对抗菌药物的敏感性,菌株间差异大,因此应根据药物敏感试验结果选用,经验用药可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氟喹诺酮类联合。
①肺炎杆菌,大肠埃希杆菌等肠杆菌科细菌败血症:肺炎杆菌对广谱青霉素敏感性较差,宜选用头孢菌属类,如头孢唑林(cefazolin),头孢呋辛(cefuroxime)和头孢噻肟(cefo-faxime)等与氟喹诺酮类联合,大肠埃希杆菌败血症可选用哌拉西林(piperacillin)与氟喹诺酮类联用。
②铜绿假单胞菌败血症:可选用哌拉西林(piperacillin)或头孢他啶(ceftazidime)与氟喹诺酮类联合。
(2)葡萄球菌败血症:主要包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,近年来发病率有增高趋势,医院内感染多见,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐药,对青霉素高度耐药,还对红霉素,庆大霉素,头孢菌属类的耐药菌株亦日益增多,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌株(MRSE)除对苯唑西林耐药外,对第一代头孢菌属类,红霉素,林可霉素类也大多耐药,仅对万古霉素(vancomycin)敏感,或可根据药敏情况选用利福平(RFP),磷霉素(fosomycin),氨基糖甙类,环丙沙星(ciprofloxacin)或氧氟沙星(ofloxacin)等的联合,但要注意药物的副作用。
(3)厌氧菌败血症:病原菌以脆弱类杆菌为多见,其他尚有消化球菌,消化链球菌等,甲硝唑(metronidazole)为首选药物,其他药物如氯霉素(chloramphemicol),克林霉素(clinda-mycin),头孢西丁(defoxitin)等对脆弱类杆菌有良好抗菌作用,消化球菌和消化链球菌对青霉素大多敏感。
(4)真菌败血症:常继发于严重原发病,病情危重,以白色念珠菌为最常见,两性霉素B(Amphote-ricinB)为首选,与氟胞嘧啶(fluorocytosine,5-FC),咪唑类药物等合用,两性霉素B抗真菌谱广;而氟胞嘧啶抗真菌谱窄,仅适用于白色念珠菌,隐球菌属等败血症;其他广谱抗真菌药有咪康唑类注射液与氟康唑(fluconazole),可用于各种真菌败血症。
2、一般治疗和对症治疗
给予适量营养和维生素B,C等,保持水,电解质和酸碱平衡,必要时可输血,白蛋白或人血丙种球蛋白,还可用免疫增强剂如免疫核糖核酸调整免疫功能,老年对水,电解质调节功能减低及心贮备力下降,故应注意输液的速度和液量,以防肺水肿,脑水肿的发生,积极防治并发症,老年诸脏器功能减退应保护重要脏器的功能,积极防治感染性休克,纠正酸中毒,防治DIC,心,肺,肝,肾,脑功能衰竭等。
二、预后
老年败血症的病死率相当高,平均为50%~70%以上,是中青年败血症的2倍以上,医院内感染败血症病死率高于院外感染者,因病原菌常耐药,原发病亦严重,老年败血症的病死率随增龄而增加,医源性感染,有昏迷,休克,DIC,心内膜炎等患者均增加了预后的严重性,有严重基础病,特别有导致免疫功能低下的原发疾病者病死率高,老年败血症的死因以感染休克最常见,其次是全身衰竭包括心衰,二重感染等。
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