女性乳腺癌治疗方法有哪些 早期乳腺癌保乳手术怎么切

女性乳腺癌治疗方法有哪些

乳腺癌手术是唯一可能治愈乳腺癌的方法，所以对于早期乳腺癌手术切除乳腺癌肿瘤是首选治疗乳腺癌的方式。乳腺癌的手术方法经历了长期的演变，过去认为乳腺癌手术做得越大，乳腺癌切除得越完全，乳腺癌治疗效果越好。但是近年来这种关于乳腺癌治疗的观点有所改变，主张在保证切除完全的基础上尽可能减少乳腺癌手术对乳腺癌患者的伤害。

目前常用的乳腺癌手术方法有以下几种：他们是乳腺癌根治术、改良乳腺癌根治术、保留乳腺癌患者乳房手术。

(一)乳腺癌根治术

乳腺癌根治术是将乳腺癌患者病变乳房、腋下的淋巴结以及一些胸腔壁的肌肉切除，这种乳腺癌手术的创伤较大，乳腺癌术后对乳腺癌患者上肢功能会有影响。所以当乳腺癌细胞侵入了乳腺癌患者胸腔壁的肌肉后，乳腺癌患者才能进行这类乳腺癌手术。

(二)改良乳腺癌根治术

改良乳腺癌根治术是将乳腺癌患者的乳房和一些腋下的淋巴结切除，而不切除乳腺癌患者胸壁的肌肉。由于乳腺癌患者胸腔壁的肌肉受到完整保留，因此乳腺癌患者胸腔壁和手臂肌肉的形体均不受影响，可以迅速复原。这是目前最常采用的标准乳腺癌手术方式。限于我国国情，目前改良乳腺癌根治术仍然是国内乳腺癌外科治疗的主要方法，关于乳腺癌的不完全统计，改良乳腺癌根治术约占所有乳腺癌术式的95%。

(三)保留乳腺癌患者乳房手术

又称乳腺癌“保乳手术”，所谓乳腺癌保乳是指保留乳腺癌患者乳房的基本形状，仅切除乳腺癌患者病变的部分。其中包括:象限切除乳腺癌、区段切除乳腺癌、局部切除乳腺癌，加上腋窝淋巴结清扫;乳腺癌术后辅以乳腺癌放疗、乳腺癌化疗及乳腺癌内分泌治疗等综合乳腺癌治疗方法。关于乳腺癌的研究表明，保乳手术加放射治疗与同期根治性乳房切除手术的乳腺癌患者效果相似。

关于乳腺癌的研究发现，同期乳腺癌保乳手术和乳腺癌患者乳房切除术在乳腺癌术后存活率和复发率方面没有明显差异。通常，行乳腺癌保乳手术的乳腺癌患者，需要每天进行乳腺癌放射治疗连续5~6周。

但是不是每位乳腺癌患者都适合乳腺癌保乳手术，只有乳腺癌病变处于早期、乳腺癌肿瘤较小的乳腺癌患者才能采用此种乳腺癌手术方式。乳腺癌医生会权衡多方面的因素，为乳腺癌患者选择合适的乳腺癌手术方式。

(四)腋窝淋巴结清扫

乳腺癌医生会在切除乳腺癌患者乳房的同时，切除乳腺癌患者部分腋窝淋巴结。这些淋巴结嵌在乳腺癌患者的脂肪组织中很难用肉眼看到，所以外科医生会将部分脂肪组织连同淋巴结一同切除下来，病理科的医生会对切除下来的淋巴结和脂肪组织在显微镜下进行病理检查，以了解其内是否存在乳腺癌细胞。这种检查乳腺癌得方法可以帮助医生判断乳腺癌细胞是否转移到淋巴结，以及是否需要乳腺癌化疗、乳腺癌内分泌治疗等。

腋窝淋巴结清扫术后，乳腺癌患者治疗侧腋窝会出现渗液，这些渗液使腋窝出现肿胀，这被称之为“淋巴结水肿”。“淋巴结水肿”有时会影响乳腺癌病人患侧肢体的功能。因此乳腺癌患者进行乳腺癌术后应积极做肢体锻炼，促进上肢血液循环和淋巴回流，减少肿胀，早日恢复正常功能。

(五)前哨淋巴结活检

很多乳腺癌患者的腋窝淋巴结是阴性的，如果对这类乳腺癌病人施行腋窝淋巴结清扫术不仅不会带来任何好处，还白白遭受了痛苦。乳腺癌的淋巴结转移是遵循一定解剖学规律的。我们把乳腺癌肿瘤转移所必经的第一个淋巴结称之为前哨淋巴结。理论上来说，前哨淋巴结是阴性的乳腺癌其腋窝淋巴结也应是阴性的。

因此，进行前哨淋巴结活检，可以预测是否需要进行腋窝淋巴结清扫术。目前多采用在肿瘤旁注射染料和同位素作为前哨淋巴结的示踪剂，以显示前哨淋巴结。如果前哨淋巴结活检没有发现癌细胞，就可免行腋窝淋巴结清扫。

(六)乳房重建术

从形体改善方面考虑，有些妇女会要求乳房重建术(整型术)，通常可以在手术期间同时进行，或数月后再另外进行乳房重建手术。

(七)乳腺癌术后恢复

外科手术过程中，会在手术区域放置引流管用于收集并排除术后渗液。引流管一头埋置在伤口内，另一头游离于皮肤之外，连接到引流袋。引流袋通常在术后留置10天。引流管与皮肤接触部位必须每日清洁，引流袋2天排空一次。最少连续2天引流袋内没有渗液，才可以将引流管拔除，拔除过程不需要使用麻药。乳腺癌患者在拔除引流管时会感到刺痛，但不会出现持续的疼痛。

大多数进行改良根治伴腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者会在术后3~4周内恢复正常活动。引流管拔除后，乳腺癌患者既应开始进行患肢锻炼，以确保乳腺癌患者患肢恢复正常活动能力。

(八)重建手术

考虑到乳腺癌患者的美观和心理问题，可以在乳腺癌手术的同时实施乳房重建手术，此时做可以避免乳腺癌手术后由于局部引流及瘢痕挛缩所产生的疼痛。也可以在乳腺癌根治手术切口愈合后的6个月后，在确认没有乳腺癌局部复发及乳腺癌转移的情况下，实施乳房成型重建手术。

放射治疗

用电子加速器，及60钴治疗机作体外照射，目的在于杀灭原发癌块和转移性淋巴结内的癌细胞。放疗后，有些癌块缩小，使原不能手术的乳癌转化为可以手术。临床上更常用于腋淋巴结3个以上转移的术后病人，或内侧、中央病灶伴腋淋巴结转移的术后病入。对于骨转移病人，放射疗法减轻局部疼痛的效果较好。

(一)不需保乳腺手术后进行放疗的特殊情况

年龄在70岁或70岁以上，T1及ER(雌激素受体)阳性，已接受广泛切除(如乳房四分之一切除开边缘阴性)，接受三苯氧胺辅助治疗。

(二)乳腺癌局部复发的放疗

乳腺改良根治术后局部复发的放疗，这种术式后的局部复发通常表现为胸壁或皮下无症状的结节。

放疗范围：多数学者主张扩大野放疗，以胸壁复发为例，小野和全胸壁放疗比较，第二次复发，Bedwinek等的报告结果，分别是14/26和3/53。2、放疗剂量：预防量DT=5000cGy/25f/5w。局部病灶>3cm，要求DT=6000cGy/30f/6w。更大者更高。DT=7000cGy/2w。

乳腺癌的远处转移病灶的放疗，其中的骨转移最为常见，其次是肺和胸膜转移等，以姑息性放疗为原则，缓解症状为目标。其骨和脑转移，首选方法是放疗，剂量以病灶外周正常组织耐量为极限，尽可能达DT=7000cGy/7w根治剂量。

(三)早期乳腺癌的放射治疗

1、乳腺单发病灶，最大径≤3cm。

2、乳腺与肿瘤相比要足够大，行肿块切除术或区段切除术后乳腺外无明显畸形。

3、乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。

4、腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。5、病人年龄在35以上，愿意接受保留乳房的治疗方法者。

(四)根治术或改良根治术后辅助性放疗

1、腋窝淋巴结无转移的病人，不适合术后放疗。

2、从总体上术后放疗不增加生存率，但病灶位于内象限，腋窝淋巴结阳性者，术后放疗可提高生存率。

3、术后放疗能降低局部和区域淋巴结复发率，这是术后放疗的最大好处。

适应证：

1、对象限病变≤5cm、腋窝淋巴结无转移者，不作术后放疗。

2、内象限或中央区病灶，腋窝淋巴结阴性，照射内乳淋巴结。

3、各象限病变，腋窝淋巴结有转移者，照射腋顶，锁骨上区及内乳淋巴结。

4、腋窝清扫不彻底，有淋巴结结外侵犯，淋巴结融合成团或与周围组织固定时，术后应放疗，全腋窝区。

5、乳腺原发灶>5cm，皮肤有水肿，破溃、红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结转移>20%，或≥4个者，术后应加胸壁放疗。

(五)局部晚期乳腺癌的放疗

以下三种情况属于晚期局部乳腺癌：

1、乳腺皮肤广泛浸润，有皮肤卫星结节，广泛桔皮症或溃疡。

2、肿瘤与胸壁固定。

3、腋窝淋巴结融合成团、固定或锁骨上区淋巴结转移。

内分泌治疗

内分泌治疗是乳腺癌治疗的一种，它是通过降低和清除体内雌激素水平，阻止肿瘤的生长繁殖，达到抗肿瘤作用。最早医生认识到乳腺癌与体内雌激素水平有明显的关系，从最初的手术切除卵巢治疗到目前发展的多种治疗机理的药物治疗，这种治疗已有100多年的历史。

随着治疗药物的不断开发和应用，可以说内分泌治疗已成为目前治疗乳腺癌的一个非常重要的有效手段，具有其独特的优势。

(一)什么样的病人适合内分泌治疗?

雌激素是通过与肿瘤内“受体”结合后而促进肿瘤的生长繁殖，内分泌治疗是通过减少和消除体内的雌激素，切断雌激素对肿瘤的刺激作用而发挥它的疗效。因此，检测肿瘤的“受体”阳性或不明的乳腺癌病人更适合内分泌治疗，无论是手术前或手术后或复发转移的晚期病人均可接受内分泌治疗。有些乳癌病人肿瘤"受体阴性"，这样的病人并不适合内分泌治疗。内分泌治疗大多用于晚期乳腺癌的姑息治疗，也可作为伴有腋淋巴结转移中期病人的辅助治疗方法之一。

(二)乳腺癌内分泌治疗的方法与药物

内分泌治疗主要包括去势治疗和药物治疗。去势治疗是指卵巢切除或用放疗方法达到降低雌激素水平的目的。由于去势治疗后会产生一系列的并发症，目前卵巢切除术的使用日益减少，但对某些晚期病人还不失为一种治疗方法。常用药物简单介绍如下：

1、三苯氧胺(TAM)：雌激素受体抑制药。雌激素受体(ER)，孕酮受体(PR)阳性病人效果尤佳。用于绝经后中、晚期乳癌。对软组织转移治疗效果优于骨转移，一般20mg/日。

2、氨基导眠能(AG)：拟肾上腺切除药物，加用氢化考的松，适应症同前。对骨、内脏转移有一定疗效，一般50mg/日。

3、甲地字酮：对骨、软组织、内脏转移的绝经后晚期病人适用，尤ER(+)、PR(+)，剂量20mg/次，每日四次。

4、甲孕酮：适应症同前，此药理更优于上药，常用剂量500mg-1000mg/日。内分泌治疗可配合化疗，治疗晚期乳癌。内分泌药物也可配合手术作为一种辅助治疗使用，有一定毒副反应，要加强观察。尽量用于ER(+)、PR(+)绝经后的病人。

化学药物治疗

用于术后有淋巴结转移的ER、PR阴性病人或姑息性手术的晚期病人。或在术前、术中或术后应用，预防因手术挤压而引起扩散。临床常采用联合化疗CMF、CMFVP、CAF方案。CTX100mm/天×14日，口服，(或CTX600mg/m2,第1，8日静脉注射)，MTX40mg/m2,第1，8日静脉注射，5Fu600mg/m2第1，8日静脉注射，每28日重复，共用6--12个周期。CMFVP方案系CMF方案加VCR1mg/m2/周，稀释后静脉滴注，Pred30mg/m2/日，15日后递减口服。CAF方案：CTX400mg/m2第1日静脉注射，5Fu400mg/m2第1，8日静脉注射ADM40mg/m2，第1天静脉注射，每28日重复，共计8个疗程。化疗期间注意化疗药物引起的局部与全身毒副反应，尤应密切注意药物对骨髓的抑制，白细胞少于4000，血小板小于8万停药，化疗期间需加强支持治疗。

中药治疗

中医中药治疗配合放、化疗可明显减轻放、化疗的毒副作用。即使已失去手术、放化疗机会的晚期患者，也可控制癌瘤生长和转移、减除癌痛、改善症候、提高生存质量、延长带癌生存期。中医治疗特点是重视整体，扶正固本，全面调和阴阳平衡，又分缓急轻重，是人性化的治疗，每个阶段有所有不同，有是证、用是药。

在手术后化疗放疗中的病人必须服用补气养血、健脾和胃、滋补肝肾中药，能减轻化疗放疗的毒副反应，使化疗放疗顺利完成，并能提高病人生活质量，早日恢复体力。

化疗后的毒副反应，血象下降，消化道反应，口腔溃疡，末梢神经炎，肝肾功能损害，经过中医辨证论治，均能取得良好疗效。

老年人常见的高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等，在乳腺癌病人也为常见合并症，必须兼顾治疗，高血压患者，我经常加用滋阴平肝药如钩藤、葡花、夏枯草、牛膝等;如合并高血脂加用山楂、决明子、泽泻、虎杖、何首乌、丹参、三七粉等;如合并糖尿病，加用益气滋阴活血药如生芪、生地、沙参、麦冬、葛根、鸡血藤或六味地黄丸、百合胶囊等;如合并冠心病加用沙参、麦冬、五味子、西红花、丹参、百合、茯苓、首乌藤、银杏叶等。

乳腺癌与甲状腺病变、月经不调、妇科肿痛是密切相关的、相互牵连，乳腺癌雌激素受体阳性，服用他莫昔芬或卵巢去势手术后出现潮热、出汗、心悸、失眠、更年期症状，中药用益气安神止汗如生芪、浮小麦、生龙牡、茯苓、百合、五味子、首乌藤、炒枣仁等中药。

乳腺癌手术后，对侧常有乳腺增生，为了预防癌变，可用软坚散结、活血通络等如炮山甲、土鳖虫、炒皂刺、夏枯草、路路通、瓜蒌、海藻、王不留行、青陈皮、内金、服药即能使增生消散。

乳腺癌术后放疗后，常出现淋巴回流受阻，而出现患肢手臂肿胀用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、桑枝、桑皮、冬瓜子、鸡血藤、首乌藤、路路通、络石藤、三七粉等，即能好转。

中医治疗乳腺癌的常用抗癌药有：夏枯草、山慈茹、公英、瓜蒌、海藻、炮山甲、土鳖虫、华蟾素、全虫、蜈蚣、斑蝥、乌骨藤、小白花蛇、天龙、三七粉、血竭粉等。提高免疫功能，扶正固本的常用药：生芪、太子参、党参、阿胶块、阿胶珠、何首乌、山萸肉、冬虫草、灵芝、小白花、天龙、海藻等。

临床上乳腺癌患者常有局部复发腋下淋巴结、锁骨上淋巴结转移，肺、肝、骨、脑、皮下转移等也可出现双侧乳腺癌、甲状腺癌及其它癌症，因此必须长期跟踪随访。

早期乳腺癌保乳手术怎么切

既往外科医生认为，手术切除的范围越大，手术的效果就越好。随着保乳手术的出现，颠覆了这一传统的观念，许多早期乳腺癌患者选择了保留乳房的乳腺癌手术，保乳手术与传统的乳腺癌改良根治术术后的生存状况无明显差异，但如果切缘阳性，则会增加局部复发的风险。

但乳腺癌保乳手术中，究竟应该切除多少，一直是外科医生们探讨的问题，美国肿瘤外科协会2014年提出了，保乳手术的阴性切缘应该遵循“No ink on tumor”原则[1]，扩大手术范围并不能降低局部的复发率。因此，外科医生在手术中应该按照“No ink on tumor”原则，切除最少的乳腺组织，尽可能地保证乳腺的美容效果。

目前术中切缘评估的方法有多种：术中冰冻切片、细胞学印片法、残腔环切法和术中超声指导法。但仍没有标准的术中切缘评估方法，按照现行指南规定，切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹，就构成了足够的手术切缘。但在实际的操作中，接近肿瘤（＜1毫米）切缘仍有多点可能会出现墨水染色。

回顾性研究表明，残腔环切可以降低切缘阳性率。有些学者则认为，残腔采样法对可疑肿瘤浸润切缘（术中影像学和粗评估）进行切除就已足够[2]。

Chagpar[3]报道一项随机对照试验，评价了残腔环切和常规的残腔采样能否进一步降低切缘阳性率和二次手术率，结果显示，环切组比对照组切缘阳性率低（19% vs.34%，P=0.01），同时，二次手术率也降低（10% vs.21%，P=0.01），差异均有统计学意义。因此，Chagpar认为，术中肿瘤残腔刮除术，不仅可以评估切缘，还可降低再次手术率。

但该原则并不适用于所有的乳腺癌，如：导管原位癌和大量导管内成分的乳腺癌等，美国肿瘤外科学会放射肿瘤学共识小组的一项荟萃分析[4]，对33个研究28162例患者进行评价，认为切缘阳性（墨水浸润癌或原位导管癌）与切缘阴性相比，其同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）风险增加了2倍。更广泛的切除边缘与无墨水浸润相比并没有减少IBTR率。

在多学科综合治疗时代，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准，临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取。

美国肿瘤外科学会、美国放射肿瘤学会和美国临床肿瘤学会组成的多学科共识专家小组的一项Meta分析指出[5]，乳腺导管内原位癌（DCIS）患者保乳治疗的切缘，与患者的切缘宽度<2mm相比，切缘宽度达2mm的患者IBTR风险有降低的趋势（OR为0.72、95%CI为0.47～1.08），而与切缘宽度达2 mm患者相比，更宽的切缘宽度并不能显著降低同侧复发风险（OR 为0.99、95%CI 为0.61～1.64）。

因此，作者认为，DCIS在BCS阴性切缘可降低局部复发；然而，最小边缘为2毫米以上，并没有进一步降低局部复发。因此，DCIS患者保乳治疗的合适切缘宽度为2 mm已经成为共识。

综上，我们总结一下：

保乳手术的阴性切缘应该遵循“No ink on tumor”原则，切除最少的乳腺组织，尽可能地保证乳腺的美容效果。

关于术中切缘评估：切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹，构成了足够的手术切缘。

术中肿瘤残腔刮除术，不仅可以评估切缘，还可降低再次手术率。

切缘阳性（墨水浸润癌或原位导管癌）与切缘阴性相比，其同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）风险增加了2倍。

乳腺导管内原位癌患者保乳治疗的合适切缘宽度为2 mm已经成为共识。