肝癌晚期的治疗有哪些方法 肝癌如何治疗生存获益更大？

肝癌晚期的治疗有哪些方法

肝癌是癌中之王，肝癌晚期的病人病情相对更要严重一些，但也可以通过综合治疗缓解病情。肝癌属于中医学“积聚”、“癥瘕”、“黄疸”、“鼓胀”、“胁痛”等范畴。肝癌具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点,其发病率呈逐年上升趋势，肝癌晚期的治疗难度相对更大。近年来,随着原发性肝癌基础研究的进展,对其发病机制有了更深的了解,从而推动了临床治疗的进程。原发性肝癌首选的治疗方法是手术切除,但大多数患者确诊时已失去手术的最佳治疗时机。所以肝癌晚期的治疗方法更有赖于药物治疗，药物治疗主要包括中药与化疗。中医中药在临床和实验研究中都显示出了较好的抗肝癌作用。

然而，肝癌的化疗作用历来评价不高。临床研究结果表明，对Ⅱ期肝癌的治疗中药组较化疗组为优。以塞替派、氟脲嘧啶治疗1年，生存率分别为8.9%、9.9%，中药治疗组1年生存率则为38.7%;以中位生存期比较，氟脲嘧啶为45天，阿霉素为3～8个月，中药组为300天。再者，肝癌病人除常合并肝硬变外且多有肝功能损害，化疗的毒副作用则更能促使肝功能进一步损害，而在肝炎活动、黄疸、腹水、恶心、呕吐、贫血等情况下化疗则更加不宜。目前的统计，临床上以中医药为主或中西医结合药物治疗的报道约占92%以上，因此，中医药治疗已成为中、晚期肝癌治疗的主要方法。

临床经验证明，中医治疗肝癌若辨证准确，用药得当，不仅能迅速改善肝癌的症状如肝痛、发热、腹胀、腹水等，而且能有效地控制肿瘤的生长，无毒副作用。中医药在肝癌各期治疗中，均有疗效。它既可作为中、晚期(特别是晚期不宜化疗者)肝癌病人的主要治疗方法，又可作为手术、放射、化疗的辅助治疗，以提高疗效，减轻毒副反应。

手术前后中医药治疗的作用

近年证实肝癌术前用健脾理气法治疗，能缩小瘤体，有利于切除和术后的恢复。20世纪90年代以来，临床围绕如何将大肝癌变成小肝癌，从而使更多不能切除的肝癌变为可切除这一研究热点，对健脾法在此方面的作用做了更进一步地探索，出现了可喜的苗头。化疗配合健脾法治疗大肝癌有三大作用：(1)可减轻化疗的副作用，改善肝功能，提高免疫功能，提高肝脏的化疗耐受量。(2)能明显促进肝癌病灶周边的纤维包膜形成，有利于手术保留更多的正常肝脏，利于术后的恢复。(3)能最大限度地消灭瘤旁卫星病灶，加大了肝癌由不治变为可治的可能性。

中医药在肝癌治疗中的主导性作用

据观察，肝癌病人中晚期的治疗，为防止化疗加重肝损害，应以中医药治疗为主，西医化疗为辅。若肝脏功能很差，也可考虑单纯使用中药治疗，实践证明，采用中医健脾为主，辨证论治，可使90%以上的病人用药后症状、体征改善，生存期延长，并能提高生存质量。

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肝癌如何治疗生存获益更大？

不可切除肝癌：TACE联合索拉非尼治疗获益更大

来自日本近畿大学医学部消化肝脏科的研究者联合国内多家中心，比较经动脉化疗栓塞（TACE）加索拉非尼与单独使用TACE的疗效和安全性。结果显示TACE联合索拉非尼治疗不可切除的肝细胞癌（HCC）患者具有明显临床获益。该研究发表在《GUT》。

该随机、开放标签、多中心试验在日本33家机构进行，对比TACE+索拉非尼与单独TACE治疗不可切除HCC患者的疗效及安全性。主要入组标准为不可切除HCC，无血管侵犯/肝外扩散（EHS），既往TACE至多2次，距随机日期至少半年。PS评分0或1分，Child-Pugh评分≤7分，允许既往切除或消融但未进行系统治疗。

联合组中的患者在接受TACE前接受索拉非尼400mg每日一次，共进行2-3周，随后进行TACE，期间接受每天800mg，直到出现不可治疗的进展（TTUP）。TTUP定义为无法治疗的肿瘤进展，一过性Child-Pugh C恶化或血管侵犯/肝外扩散的出现。主要联合终点包括无进展生存（PFS）及总生存（OS）。

研究共纳入156例患者，联合组80例，TACE组76例。60例（38%）为BCLC A期，大多数患者有单个大的（>5 cm）不可切除的肿瘤。18例（12%）为BCLC C期，PS为1分，但无肝外或血管侵犯。其余78例（50%）为BCLC B期。

在122.3周的中位随访中，联合组索拉非尼治疗的中位持续时间为38.7周（0.3-245.9周）。随访结果显示，联合组的中位PFS明显长于单独TACE组（25.2个月 vs 13.5个月，p=0.006）。研究没有分析OS，因为直至随访结束只有73.6%的OS事件出现。联合组的中位TTUP也明显延长（26.7个月 vs 20.6个月，p=0.02）。联合组和TACE单药组1年和2年OS率分别为96.2% vs 82.7%和77.2% vs 64.6%。无预期外毒性。

最终作者认为，TACE联合索拉非尼治疗不可切除的HCC患者的PFS明显优于单纯TACE治疗。联合治疗可以改善临床治疗效果，可能是无肝外及血管侵犯的不可切除性HCC患者的治疗选择。

术前接受化疗的胰腺导管腺癌患者，术后继续化疗仍可获益！

来自美国MD Anderson的研究者通过一项回顾性分析探讨了胰腺导管腺癌（PDAC）经过术前治疗及胰腺切除术后，是否进行术后化疗对临床预后的影响。结果显示，术后继续进行化疗仍然可使该人群获益。研究发表在外科学顶级期刊《Annals of Surgery》。

该研究入组患者为2010年至2017年7月在MD Anderson癌症中心接受术前治疗+手术的所有PDAC患者。为了控制选择偏差，接受术后治疗的患者和未接受术后治疗的患者根据与术后化疗相关的因素进行倾向评分匹配。

研究共有245例患者接受了中位4个周期的术前治疗及随后的手术切除，其中155例（63%）接受了术后化疗，90例（37%）未接受。术后接受治疗的患者术前中位CA19-9水平较高，中位肿瘤直径较大，胰腺外浸润率较高，病理主要反应率较低。

倾向性评分匹配的队列包括122例患者：61例接受术后化疗，61例未接受术后化疗。接受术后治疗的患者中位OS和无复发生存（RFS）分别为42个月和17个月，高于未接受术后治疗的患者的32个月和12个月（OS： P=0.06，RFS： P=0.04）。

总体术后治疗可轻度改善OS （HR 0.55，95%CI 0.29-1.01，P=0.05），但显著改善RFS（HR 0.55，95%CI 0.29-0.96，P=0.04）。

作者认为，尽管该研究中对预后不良的PDAC患者的化疗使用更频繁，但术前化疗加术后化疗仍具有明显的临床益处。因此，对于所有接受过胰切除术的患者都建议行术后化疗。

HCC诊断，哪种方法更有优势？

来自韩国三星医疗中心放射科和影像科学中心的研究者通过一项前瞻性研究发现，常规细胞外对比剂增强磁共振成像（ECA-MRI）在诊断HCC中更具优势，同时联合CT及MRI可提高诊断效能。结果发表在《Clin Gastroenterol Hepatol》。

CT和MRI是临床诊断HCC常用的手段。研究者进行了一项前瞻性研究，利用肝脏成像报告与数据系统（LI-RADS）比较CT、ECA-MRI、肝特异性对比剂强化MRI （HBA-MRI）在诊断HCC中的性能。

对125名患者共进行了163次检查，（124例HCC，13例非HCC恶性肿瘤，26例良性病变，平均大小20.7 mm）。124例肝细胞癌平均大小为22.2 mm（范围9-40 mm），54例（43.5%）<20mm，70例（56.5%）≥20mm。在110例（88.7%）HCC中发现包膜。

ECA-MRI检测HCC的敏感性和准确性分别为83.1%和86.6%，显著高于CT的敏感性64.4%和准确性71.8%（P<0.001），同样也高于HBA-MRI的敏感性71.2%（P=0.005）和准确性76.5%（P=0.005）。三种方式检测HCC的特异性均为97.4%。

在两种MRI中分别联合CT计算后与单独检测相比，其HCC的诊断性能均具有显著提高（p<0.05）。ECA-MRI 联合CT后（敏感性89.2%，准确性91.4%），HBA-MRI联合CT后（敏感性82.8%，准确性86.5%）。

ECA-MRI动脉期超增强的患者比例（97.6%）明显高于CT （81.5%，P<0.001）或HBA-MRI （89.5%，P=0.002）。ECA-MRI、CT和HBA-MRI分别有79.8%、74.2%和73.4%的患者存在非外周性洗脱（差异不显著）。ECA-MRI检测出85.5%的患者包膜强化，CT的比例为33.9%（P<0.001），HBA-MRI的比例为41.4%（P<0.001）。

作者最后总结，在该项针对超声检测出一个结节的慢性肝病患者的前瞻性研究中，基于LI-RADS，ECA-MRI检测到HCC的敏感性和准确性高于CT以及HBA-MRI；CT联合MRI较单纯MRI诊断效果最好。