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重症心肌炎治疗 重症心肌炎治疗后馈症

重症心肌炎治疗

一、一般处理

1、预防和控制感染

上呼吸道感染可诱发或加重DCM心衰,一些学者建议在易感及高危DCM患者中酌情使用人血丙种球蛋白或转移因子等,以增强机体免疫力,预防呼吸道感染。一旦感染,应及时使用抗生素。

2、饮食

DCM心衰患者应限钠并适当控制水分,轻度心衰时钠摄入2~5g,中度心衰时钠摄入为1.0~2.5g,重度心衰时钠摄入为0.5~1.0g。饮食以高蛋白、高维生素并富含营养、易消化为好,避免刺激性食物。提高饮食中亚油酸含量,可能对DCM的预后产生一定影响;补硒治疗可使心肌β受体功能上调,有利于DCM心衰的改善。

3、休息

保证充足睡眠,避免剧烈运动及过度疲劳。心衰者卧床休息,以减轻心脏负荷。

4、吸氧

间断吸氧可改善患儿的氧供,有利于心衰的恢复。可采用鼻导管低流量给氧。

二、病因和对症治疗

有明确病因者,首先应消除病因,如药物或酒精中毒等,并予对症治疗。病因不明或未能消除者,主要控制心力衰竭。严重心力衰竭宜先静脉输入正性肌力药,如儿茶酚胺类药或磷酸二酯酶抑制剂,后者还有扩张血管作用。尚可加用硝普钠减轻心室后负荷,但应密切观察血压变化。严重水肿或肺水肿者静脉注射强效利尿药,并监测电解质。待病情平稳后予长期服用卡托普利或依那普利、地高辛及利尿药。对常规抗心力衰竭治疗效果不佳者,可谨慎加用β阻滞药美托洛尔。改善心肌代谢药如泛癸利酮(辅酶Q10)等亦可应用。

三、免疫抑制药

免疫抑制药的应用尚有不同意见。对发病时间较短的早期患者,或并发心源性休克、严重心力衰竭或严重心律失常者,可加用泼尼松(强的松)治疗,开始量2mg/(kg/d),分3次服用,维持1~2周逐渐减量,至8周左右减至0.3mg/(kg/d),并维持此量用至16~20周,然后逐渐减量至停药,疗程在半年以上。单用泼尼松(强的松)无效者,可联合应用硫唑嘌呤2mg/(kg/d),分2次服,并监测白细胞,应维持在4×109/L以上。应用大剂量人血丙种球蛋白治疗小儿急性重症心肌炎已取得有益效果。部分DCM患者早先曾有病毒性心肌炎,其发病机制可能是病毒感染继发的自身免疫反应。

急性重症心肌炎

既然小儿病毒性心肌炎这么严重,那么它有什么治疗方法吗?

1、卧床休息在急性期至少卧床休息至热退后3~4周,减少心脏负担及耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者,更应绝对卧床休息,病情好转,心影缩小再开始逐渐活动。

2、镇静及镇痛处理病人烦躁不安、心前区痛、肤痛及肌痛,应及时处理,可用解痛镇静药,如苯巴比妥、阿司匹林,必要时可注射吗啡。

3、控制心力衰竭并发心力衰竭必须及时控制,由于心肌炎对洋地黄制剂极为敏感,易出现中毒现象,故多选用速效及速排的制剂,如毛花苷C或地高辛,剂量应使用有效量的1/2~1/3即可,在急性心力衰竭控制后即可停药,对慢性心功能不全者多主张长期使用偏小的维持量,直至症状及体征明显改善为止。利尿药的使用要注意补钾,防止诱发严重心律失常。

4、肾上腺皮质激素经一般治疗后心力衰竭或末梢循环衰竭未能控制及有严重心律失常者,可试用肾上腺皮质激素,静脉滴注氢化可的松每天5~10mg/kg或地塞米松0.3~0.6mg/kg,好转后改口服泼尼松剂量开始每天1~2mg/kg,1~2周后减量。但在感染早期一般不宜应用,因激素有抑制机体对病毒的免疫力。有些学者提出使用激素治疗的指征是:(1)心肌炎发生心源性休克时,可短期使用。(2)心肌炎时新出现的Ⅲ°房室传导阻滞,短期应用。(3)心肌炎严重,其他治疗无效,可在严密保护下试用,情况好转后,出院在家继用,并注意防治感染。

5、免疫抑制药的使用

在欧洲、美国和日本从20世纪80年代以来使用泼尼松(强的松)加或不加硫唑嘌呤治疗病毒性心肌炎,多用于有心力衰竭而用一般治疗效果不理想的重病人,治疗前后用心内膜心肌活检随诊,治愈率只有3.17%,好转加痊愈占42.9%,死亡及恶化占38.1%,可见对重症合并心衰的心肌炎,用免疫抑制药治疗只能争取1/2的机会。少数病例长期使用这种药物往往继发危及生命的周身感染。

6、维生素C的应用

维生素C有促进心肌病变的恢复、改善心功能、缓解症状和纠正心源性休克的作用。剂量为100~200mg/(kg·次)加5%葡萄糖20ml静脉缓注,1次/d,急性期疗程4周。

7、改善心肌代谢药物

三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C,及泛癸利酮等均可应用,1次/d,肌注,亦可静脉缓滴极化液。

8、心肝宝

可直接作用于心脏改善心肌缺血缺氧的状态,降低心肌耗氧量,增强心肌耐缺氧能力且具有活化T和B细胞、激活单核吞噬细胞系统及抑制抗体形成作用,剂量:5岁以上4粒/次,3次/d;5岁以下3粒/次,3次/d,根据目前国内学者研究多作为综合治疗中的一种方法,单独使用效果似不够理想。

9、心源性休克治疗急性重症心肌炎可出现心源性休克,必须进行抢救。

输液:为了恢复有效循环量,应静脉输液,但不可过多过快,防止加重心脏负担,全天总入量1000~1200ml/m2(每天30~50ml/kg),其中先给低分子右旋糖酐10ml/kg可在1~2h输完,改善微循环,预防血栓,而后将余液匀速在22~23h内输入,有酸中毒者可加5%碳酸氢钠。

维生素C:每天100~200mg/kg,开始即刻静推、如注射后血压上升不稳定,半小时后再重复1次,血压可渐正常,全天可用3~5次。

升压药:①间羟胺(阿拉明):为β受体兴奋剂,可增强心肌的应激性,收缩力及周围循环阻力,由于本药有效作用时间短,故需将药10~20mg加入10%葡萄糖100ml缓慢静点,以维持血液有效浓度。②多巴胺:为β受体兴奋剂,可增加心肌收缩力,对肾及内脏血管扩张作用。对心率无影响。用法:10mg加入10%葡萄糖100ml,以每分钟1~10μg/kg速度缓缓静滴。根据病儿血压调整速度及浓度。

吸氧、纠正心律失常:必要时可用肾上腺皮质激素,地塞米松每天0.2~0.4mg/kg静点,休克好转后逐渐减量至停用。10.对症治疗烦躁不安时可用镇静药,有感染时可给抗生素。