流脑的病情复杂多变,轻重不一,一般可表现为三个临床类型,即普通型,暴发型和慢性败血症,此外,尚有非典型表现者,潜伏期1~7天,一般为2~3天。
一、普通型
约占全部脑膜炎球菌感染后发病的90%,按本病发展过程,可分为上呼吸道感染期,败血症期和脑膜炎期三个阶段,但临床上难以划分,有时病情终止于败血症期而无脑膜炎发生,而脑膜炎期则同时有败血症存在,即使普通型的病情亦轻重不一。
1、上呼吸道感染期:大多数患者并不产生任何症状,部分患者有咽喉疼痛,鼻咽部黏膜充血及分泌物增多,此时采取鼻咽拭子作培养可以发现脑膜炎球菌,但即使培养阳性,亦不能肯定上呼吸道症状系由脑膜炎球菌抑或由病毒所引起。
2、败血症期:患者常无前驱症状,有寒战,高热,头痛,呕吐,全身乏力,肌肉酸痛,食欲缺乏及神志淡漠等毒血症症状,幼儿则有啼哭吵闹,烦躁不安,皮肤感觉过敏及惊厥等,脉搏相应增快,呼吸次数亦轻度增加,结膜可有充血,少数患者有关节痛,此期主要而显著的体征是皮疹,可见于70%左右的患者,皮疹在病后不久即出现,主要为瘀点和瘀斑,见于全身皮肤及黏膜,大小为1~2mm至1cm,在瘀点,瘀斑出现前偶可见到全身性玫瑰色斑丘疹,病情重者瘀点,瘀斑可迅速扩大,且因血栓形成而发生皮肤大片坏死,此外,疱疹,脓疱疹等亦偶可见到,约10%患者可出现唇周及其他部位单纯疱疹,后者常于发病后2天左右才出现,而在早期少见,少数患者脾脏亦可肿大,多数患者于1~2天内发展为脑膜炎。
3、脑膜炎期:脑膜炎的症状可以和败血症同时出现,有时则出现稍晚,多数于发病后24h左右即较明显,患者高热及毒血症持续,全身仍有瘀点,瘀斑,但中枢神经系统症状加重,因颅内压增高而头痛欲裂,呕吐频繁,血压可增高而脉搏减慢,常有皮肤感觉过敏,怕光,狂躁及惊厥,脑膜的炎症表现为颈后疼痛,颈项强直,角弓反张,凯尔尼格(Kernig)征及布鲁津斯基(Brudzinski)征阳性,1~2天后患者可进入谵妄昏迷状态,此时病情已甚严重,可出现呼吸或循环衰竭或其他并发症,婴儿发作常不典型,除高热,拒食,吐奶,烦躁及啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人为多见,而脑膜刺激征可能缺如,前囟未闭者大多突出,对诊断极为有助,有时因呕吐频繁,失水等原因而出现前囟下陷,造成诊断上的困难。
二、暴发型
少数患者起病急骤,病势凶险,如不及时抢救,常于24h内甚至在6h内即可危及生命,称为暴发型。
1、暴发休克型:本型比较多见于儿童,但成人亦非少见,以高热,头痛,呕吐开始,但中毒症状严重,精神极度萎靡,可有轻重不等的意识障碍,有时出现惊厥,常于短期内(12h内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,且迅速扩大,融合成大片皮下出血,或继以坏死,休克是本型的重要表现之一,出现面色苍灰,唇及指端发绀,四肢厥冷,皮肤花斑,脉搏细速,血压明显下降,脉压缩小,不少患者血压可下降至零,脑膜刺激征大多缺如,脑脊液大多澄清,细胞计数正常或轻度增加,血培养多为阳性,大多数患者实验室检查有DIC的证据,血小板减少,白细胞总数在10×109/L以下者常提示预后不良,血沉大多正常,后者或系纤维蛋白原并不增加而相反下降所致。
2、暴发脑膜脑炎型:此型亦多见于儿童,脑实质损害的临床症状明显,患者迅速陷入昏迷,频繁惊厥,有阳性锥体束征及两侧反射不等,眼底检查可见静脉迂曲甚或乳头水肿,血压持续升高,部分患者发展为脑疝,枕大孔疝(小脑扁桃体疝)时小脑的扁桃体疝入枕骨大孔内,压迫延髓,此时患者昏迷加深,瞳孔明显缩小或散大,或忽大忽小,瞳孔边缘亦不整齐,双侧肢体肌张力增高或强直,上肢多内旋,下肢呈伸展性强直,呼吸不规则,或快,慢,深,浅不等,或暂停,或为抽泣样,点头样呼吸,或为潮式呼吸,常提示呼吸将突然停止,有时患者无呼吸节律改变的先兆,亦可突然停止,天幕裂孔疝(颞叶疝)则因颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂孔,压迫间脑和动眼神经,其临床表现和上述相似,仅于出现呼吸衰竭前常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大,光反应消失,眼球固定或外展,对侧肢体轻瘫。
3、混合型:此型兼有上述两种暴发型的临床表现,常同时或先后出现,是本病最严重的一型。
三、慢性脑膜炎球菌败血症
此型罕见,较多见于成人,病程常迁延数月之久,患者常有间歇性发冷,寒战,发热发作,每次发热历时约12h后消退,相隔1~6天又有发作,体温曲线和疟疾颇类似,无热期一般情况良好,在发热后常成批出现皮疹,以红色斑丘疹最为常见,瘀点,皮下出血,脓疱疹亦可见到,有时可出现结节性红斑样皮疹,中心可有出血,皮疹多见于四肢,发热下降后皮疹亦消退,关节疼痛亦较常见,发热时加重,可为游走性,常累及多数关节,但关节腔渗液少见,少数患者有脾肿大,在慢性败血症病程中,小部分患者有时可因发生化脓性脑膜炎或心内膜炎而病情急剧恶化,有心内膜炎者大多死亡,其他化脓性并发症如附睾炎等亦可见到,发热期白细胞和中性粒细胞增高,血沉增快,诊断主要依据发热期的血培养,常需多次才获阳性,已有报道,先天性补体组分缺乏可以引起此型临床表现。
四、非典型型原发性脑膜炎球菌肺炎
近年来屡有报道,以Y群引起为主,临床表现除发热外,主要为呼吸道症状和体征,如咳嗽,咳痰,啰音等,X线检查可见节段性或大叶性炎症阴影,部分患者有少量胸腔积液,皮肤常无瘀点,血培养亦常阴性,痰培养或经气管吸引的分泌物培养可得脑膜炎球菌。
初期一旦染病,就会导致伤口感染、瘀积子宫内膜增生,功能性出血等诸多病菌繁殖[详细]
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