1.手术适应症:目前认为,患者无意识障碍时多无需手术;有明显意识障碍、脑疝尚不明是,外科治疗明显优于内科;深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者,内外科治疗方法均不理想。目前手术适应症主要参考一下几点考虑:大脑出血量大于30ml,小脑出血量大于10ml;患者出血后意识障碍情况,I级一般不需手术,V级病情出于晚期也无法手术,II级~IV级需要手术治疗,II级患者若一般情况可,也可首选内科保守治疗,根据病情变化再决定,IV级患者若出血时间短出血量大,进展快,脑疝形成时间长,则无法手术;另外,位置较为表浅的出血一般多可手术,而较为深在出血如脑干局部出血,若无意识障碍,可保守治疗。对于出血量较少但患者病情明显加重的需要警惕是否存在持续出血,术前应充分考虑。此外,患者的一般情况需要考虑,是否存在心肺功能下降,高龄患者手术后一般恢复较差,效果一般,选择手术需要慎重。
2.手术前的准备:脑出血手术应尽早进行,长时间的血肿压迫可导致脑细胞功能受损,并出现较为严重的并发症,手术的早期进行有利于提高脑出血的治愈率以及患者的生活质量。脑出血虽然是一种急诊,但术前准备仍然要充分,术前正确处理患者的症状对手术的成功与否也有着重要的影响。术前应保证患者的呼吸道通畅,防止误吸,术前应用脱水降颅压的药物,并有效控制血压防止在手术中出现再出血,术前常规需要进行头颅CT检查明确诊断,尽快排除手术禁忌症后进行手术治疗。
3.手术方式的选择:手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等,常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。
(1)开颅清除血肿:是较为常用的脑出血治疗手段,出血量较大的患者常需行开颅手术,如基底节出血常需进行开颅清除血肿,传统的手段主要是行大骨瓣打开颅骨,剪开硬脑膜后暴露脑组织,以距离血肿最近处切开脑皮质,在直视下清除血肿,严密止血后关颅,根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的,也是较为紧急、快捷的手术方式,但其缺点在于手术创伤较大,术后恢复慢。目前主导开颅清血肿手术方式已基本改进,在急诊手术时首先行一较小手术切口,在去除小骨窗后进行显微镜下血肿清除,根据术中情况再决定是否扩大骨窗的面积以及是否进行去骨瓣等。目前小骨窗治疗脑出血以得到神经外科医师的广泛认可,并在临床上熟练运用。由于改进后手术创伤小,术后患者恢复快,手术效果好,值得推广,其缺陷在于部分基层医院并不具备一定的医疗条件,全面推广还需要一定的时间。
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