什么原因切输卵管
切除输卵管可能是输卵管炎症、输卵管积水、输卵管肿瘤等因素导致的。输卵管的主要作用有拾卵、为精子和卵子的受精提供场所、协助运输受精卵。切除输卵管后,需要注意个人卫生,保持外阴清洁,预防妇科感染。具体情况如下:
1、输卵管炎症:输卵管炎症比较严重的情况下需要切除输卵管,对于女性而言是极大的伤害。对输卵管进行切除,并不是切除全部的输卵管,可以对炎症部位较为严重的输卵管进行切除,然后再将两侧的切口连接,也能够保障输卵管完整,只是在长度上缩短了。术后要禁止性生活一个月,注意休息,不要劳累。
2、输卵管积水:若症状严重,输卵管功能已完全丧失,经非手术治疗无效者,需继续输卵管切除。若不切除,任由其发展,可导致盆腔广泛的炎症,甚至使另一侧输卵管受到侵犯而造成阻塞。女性输卵管积水多数是由输卵管堵塞引起的,这种疾病发展到后期,患者身体出现的并发症会很多。手术后需要注意阴道卫生,预防感染,切口需要定期换药。
3、输卵管肿瘤:根据病理学特征可以分为良性和恶性肿瘤。如果是良性肿瘤,可以通过手术将其切除,预后较好。如果是恶性肿瘤,可以进行放射治疗,可以遵医嘱通过吉非替尼、伊马替尼、盐酸吉西他滨等药物缓解症状。日常生活中需要摄入高蛋白的营养食物、如鸡蛋、燕麦、荞麦等。
除上述情况外,还可能是由卵巢癌导致,建议及时就医,在医生指导下进行对症治疗。
为何越来越多的人切掉健康的输卵管
近日,非营利性国际组织“卵巢癌研究联盟(Ovarian Cancer Research Alliance,OCRA)”发起一项“防癌行动”。内容之一是,鼓励女性在进行盆腔手术时,预防性地切除双侧输卵管。该机构指出,70%的卵巢癌首发于输卵管位置,预防性切除它,已被证明能显著降低患癌风险。
流行病学调查显示,普通妇女一生患卵巢癌的风险约为1.5%,远低于乳腺癌(12.5%),但卵巢癌的5年生存率徘徊在40%,死亡率高。“全球癌症2020年统计数据”表明,该年度中国新发卵巢癌55342例,死亡病例则高达37519例。
“预防性切除输卵管或能达成双赢。既降低卵巢癌风险,又保住了卵巢,并继续产生身体所需的激素。”加拿大不列颠哥伦比亚大学妇产科妇科肿瘤科主任黛安·米勒(Dianne Miller)称,在当地,这已是常规操作。
2010年9月,不列颠哥伦比亚省卵巢癌研究组织发起“全省妇科医生教育计划”,希望医生在进行子宫切除、输卵管结扎等永久性避孕手术时,做双侧输卵管切除。次年,加拿大妇科肿瘤学会发表声明,承认预防性切除输卵管的防癌潜力。
在中国,多家医院也在开展此类预防性手术。中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组制定《预防性输卵管切除术的中国专家共识(2021年版)》(以下简称《共识2021》)提出,我国进行妇科良性疾病手术时,越来越多地实施双输卵管切除术。“对于普通人群而言,罹患卵巢癌的风险也显著降低。”
然而,医疗界对这一手术仍采取审慎态度。复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌与生殖医学科副主任、主任医师邹世恩操作过此类手术。他认为,手术时机、年龄的考量很重要。
“过度强调预防性手术可能会诱发焦虑,挤占医疗资源。考虑到手术并发症和后期影响,女性一定要和临床医生进行深入沟通。”复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任、上海市抗癌协会癌症预防与筛查专委会主任委员郑莹告诉“医学界”。
图源:锐景
卵巢癌太难早发现
妇科癌症有遗传性和家族聚集等特征。研究显示,家族中如果有人患卵巢癌,则女性亲属患癌风险是常人的数倍。背后的原因之一,就是BRCA等突变基因在代际间传递。
BRCA1和BRCA2是重要的抑癌基因,能产生蛋白质、修复破损DNA。与之相关的任何突变,都可能增加基因的不稳定性,从而增加乳腺癌、卵巢癌等风险。
邹世恩就曾接诊过一名女性。她有癌症家族史,基因检测显示存在BRCA胚系突变。“她也是医疗从业者,掌握一些专业知识、查过文献,知道自己未来患癌的几率较大。”
据北大国际医院乳腺外科的研究,我国每年新增26万乳腺癌患者,其中5%携带BRCA胚系突变。我国《卵巢癌诊疗指南(2022年)》显示,目前已知与卵巢癌相关的遗传易感基因约有20个,以BRCA影响最为显著。BRCA1/2胚系突变携带者在一生中发生卵巢癌的累积风险分别为54%和23%,是卵巢癌的高危人群。
美国影星安吉丽娜·朱莉就是BRCA1突变携带者,她于2013、2015年分别预防性切除了双侧乳房、卵巢及输卵管。但不同于朱莉,OCRA切除输卵管的建议面向的是“一般风险”人群,即不携带突变基因、没有家族史等风险因素者——可以理解为“每一个有卵巢的女性”。
乳腺癌有多种早筛手段,如乳腺超声、X线检查、磁共振(MRI)等。《中国女性乳腺癌筛查指南(2022年版)》指出,多项前瞻性RCT临床试验结果分析,有效筛查可使乳腺癌病死率降低20%。
但遗憾的是,迄今全球仍缺乏针对卵巢癌的有效筛查方法和早期诊断策略,70%的患者发现时已是晚期。2021年,英国发布一项20万人研究,认为早前被寄予厚望的经阴道B超、血清糖类抗原(CA)125等手段,不尽如人意。无论是单独或联合使用,都不能达到早期发现卵巢癌并最终降低人群卵巢癌死亡率的效果。
2018年,美国预防服务工作组发表声明指出,针对一般风险人群的卵巢癌筛查,不能降低卵巢癌死亡率,筛查出现假阳性结果反而会增加中至重度伤害。我国《卵巢癌诊疗指南(2022年)》也明确称,对于普通人群的筛查方法,需要进一步探索。
郑莹告诉“医学界”,经阴道B超和血清糖类抗原(CA)125联合筛查目前主要用于高危人群,包括携带BRCA1/2胚系突变,有卵巢癌、乳腺癌、林奇综合征、利-弗劳梅尼综合征病史或家族史者。“家族中有50岁以下患癌者,倾向于家族性肿瘤。针对高危人群,建议先进行基因检测、遗传咨询和风险评估,同时给予加强相关癌症筛查推荐。”
《卵巢癌诊疗指南(2022年)》指出,对于BRCA1/2胚系突变携带者,推荐从30-35岁开始定期行盆腔检查、血CA125和经阴道B超的联合筛查。
“高危女性如果预防性切除输卵管和卵巢,就没有卵巢癌的风险了。此后不用再做筛查。”邹世恩说。
《共识2021》指出,遗传性高风险人群可以进行输卵管、卵巢切除;也可以先切除双侧输卵管,数年后待年龄等主客观因素允许,再做双侧卵巢切除。BRCA1突变者推荐在完成生育后的35-40岁进行,BRCA2突变人群则推荐在完成生育后40-45岁进行。若家族中存在有相同突变的已发病例,预防性切除时机应早于此病例发病年龄。
谁需要切掉输卵管?
“过去10年,妇科医生在一般风险者的子宫切除术中,更多地施行输卵管切除。部分原因就是卵巢癌很难早期筛出,需要采用手术预防。”美国杜克大学医学院妇产科教授伊万·迈尔斯(Evan R. Myers)说。
邹世恩告诉“医学界”,针对普通人群的预防性输卵管切除,一定是跟着其他妇科手术同期展开。主要在4种情况下,才会动员女性接受这一手术:第一,妇科良性疾病患者因病需要切除子宫时;第二,对于未来没有生育要求者,在剥除子宫肌瘤、卵巢囊肿时;第三,剖宫产时发现有严重并发症、需要永久绝育;第四,因病需要切除卵巢时。
从国内外实际操作看,手术会尽可能完全地切除输卵管。全程仅需要10多分钟,一般不会增加感染、出血等风险。如果单纯切除输卵管者未来又想要孩子了,可以采用辅助生殖技术,完成生育愿望。
《共识2021》显示,越来越多的证据表明,高级别浆液性上皮性卵巢癌起源于输卵管,与输卵管伞端的黏膜细胞有直接关系。针对普通人群,但凡有盆腔手术机会且无生育要求者,推荐完整切除输卵管。因解剖或技术原因无法达到的,尽可能多切也有意义。对于有遗传性卵巢癌高风险的人群,则手术范围更大。
2022年2月,JAMA子刊发表加拿大不列颠哥伦比亚省近6万名女性队列研究。结果显示,预防性切除组的上皮性卵巢癌等发生率远低于对照组。一项瑞典研究称,预防性切除组的卵巢癌风险降低65%。
我国《解放军预防医学杂志》曾发布180例子宫良性病变及异位妊娠者分析。术后随访5年,行双侧输卵管切除联合子宫切除术组的卵巢癌发生率为1.6%,明显低于仅行全子宫切除术(16.7%)和仅行单侧输卵管切除术者(8.3%)。
然而,看似获益明确的事,多位受访者都认为要慎重考虑,“最怕患者后悔。”
一方面,预防性输卵管切除属于降风险手术,但并不能完全杜绝癌症。邹世恩解释,预防性切除输卵管主要能降低常见的上皮癌风险,对预防其他类型卵巢癌的影响有限。综合研究报道,在携带突变基因的高危人群中,卵巢和输卵管都切除后,相关风险能下降75%-96%。
另一方面,输卵管切除可能对卵巢血流供应产生影响。据《共识2021》形容的描述,该手术“对卵巢功能储备的潜在不利影响”。尤其是绝经前后的附件切除,可导致医源性雌激素缺乏,以及冠心病、卒中、髋部骨折、帕金森病、认知障碍、抑郁和焦虑的风险会升高。
邹世恩结合临床经验称,仅输卵管切除的影响微乎其微。相对来说,子宫切除对卵巢血供影响相对大一些,或让卵巢功能提前1-2年出现功能减退。
若是年纪轻轻就要通过切子宫、卵巢防癌,就要格外谨慎。前述邹世恩接诊的女患者,刚满40岁就主动到医院要求预防性切除卵巢、输卵管。她经过该院妇科多学科会诊,在知情同意的前提下,在知晓利弊后做出决定。术后,她接受了雌激素替代治疗,以改善低雌激素相关症状。通俗地讲,就是减少燥热、出汗等更年期表现。
促使其下决心的,或是对癌症的恐惧和担忧。与她类似,安吉丽娜·朱莉在公开发表的《我的医疗决定》一文中说过:“我母亲与癌症抗争近十年,56岁时逝世,她一直强撑着,撑到自己第一对双胞胎外孙出生。”
“没有经历过家人患卵巢癌的,可能很难理解这一感受。卵巢癌治疗基本就是在手术、化疗,复发再手术、再化疗中的循环中往复。虽然现在有了免疫治疗,总体仍缺乏有效方法、复发率高。对患者和家属来说,经年累月在医院待着,整个治疗过程还是比较痛苦的。”邹世恩感慨。
各国手术量在增加
“在进行良性妇科手术时,行预防性双侧输卵管切除的数量,不断增加。”2019年4月,美国妇产科医师学会(ACOG)更新相关指南,就预防性输卵管切除获益、可行性及长期随访等,重新提出相关建议。其内容显示,对ACOG成员医生展开调查,发现77%的患者在做子宫切除术时,已经在开展预防性双侧输卵管切除,以排查、降低卵巢癌风险等。在产后永久性绝育、剖腹产期间行预防性手术的比例,分别为26%和37%。
亚洲一些国家也在积极开展相关手术。2018年韩国妇产科学会发布预防性输卵管切除术的立场声明,称其安全可行。2019年,一项日本医生调查显示,有28%者(n=19/68)在剖腹产时会进行预防性输卵管切除。2020年3月,日本宣布将BRCA胚系突变且有癌症家族史者的预防性卵巢并输卵管切除术,纳入国家医保。
我国预防性输卵管切除术的例数不详。国内学术期刊对其临床可行性的讨论有限。有分析指出,国内针对家族遗传性肿瘤研究、基因检测等医疗资源主要分布在一线城市,偏远地区的女性既没有早筛意识,也很难接受到系统、专业的风险评估。
“大众对于这一操作的认知度很低。我们给女性讲解的时候,往往是其第一次听到这种做法,大多表示惊讶。”邹世恩说。
另一方面,卵巢癌早期发现困难,不代表要放弃早筛。郑莹提醒,每年进行一次规范的癌症筛查十分必要。同时,女性要关注自身症状。若出现腹痛、腹胀、不规则阴道出血等,应尽快去医院就医。
加拿大不列颠哥伦比亚大学妇产科妇科肿瘤科主任黛安·米勒说:“出现症状时,可能为时已晚。我曾经突发奇想,觉得许多卵巢癌是可预防的。区别仅在于女性在接受子宫切除术、子宫肌瘤术或输卵管结扎避孕时,有没有切掉输卵管。”
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