由于积液黏稠和包裹妨碍引流，很多纤维脓性晚期或机化期脓胸需手术治疗以改善引流，确定哪些病人需要外科手术是非常重要的，这一点往往需要丰富的临床经验，以下因素可以作为参考：胸膜包裹的范围、肺复张的能力、病人手术耐力和有无支气管-胸膜瘘。治疗的目的在于建立有效的引流、促进肺完全复张，以消除胸膜残腔和缩短病期。
(1)麻醉：选择双腔气管插管，术中对侧肺通气，伴有支气管-胸膜瘘的患者，双腔插管有助于避免健肺的污染，术后镇痛以不影响呼吸和咳嗽为标准，留置硬膜外插管理论上可以达到以上要求，但不适合在感染活动期采用，常规使用便携式负压吸引装置、早期下地活动、深呼吸锻炼和胸部物理治疗，必要时可皮下注射肝素以预防深静脉血栓形成。
(2)VATS：胸腔镜可用于治疗复杂性肺周积液和早期脓胸，手术的时机和病人的选择是成功的关键，其在纤维脓性期最为有效，此期脓腔可通过VATS完全分离，达到彻底引流的目的，并可剥离脏胸膜上的早期纤维膜和薄层纤维板，使肺复张，因此，VATS手术的目的是使分隔包裹的脓腔变为单腔，并使肺完全复张。完成手术前，放置胸管引流，在消除感染、漏气封闭、引流液清亮并少于50～100ml/d后拔除胸管。一旦脓胸发展到机化期，由于胸膜变得厚且坚实，粘连包裹更加严重，VATS常无助于治疗，必须采用开放式手术，而对于机化早期病人，可先采用VATS手术，而机化晚期，也可用VATS辅助检查开胸手术。
5、介入性治疗：
包裹性脓胸好发在疹柱旁沟，由于部位的原因不便放置胸腔闭式引流，如果在后背部放置引流管，患者无法平卧严重影响休息，患者难以接受。作者年年来借用血管穿刺置管方法，行脓腔置管引流冲洗，获得满意疗效。