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腹腔室隔综合征的治疗方法

一、治疗

1、腹腔减压:ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高,因此腹腔减压是惟一有效的治疗。也是进一步确定ACS诊断的依据。Maxwell(1999)报道,发生ACS至减压时间平均为3h者病例皆存活,平均25h者皆死亡。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后。术中肠管高度水肿膨出切口,不能强行关腹,必须延长切口减压。虽然有作者提出腹内压为2.67~3.33kPa(20~25mmHg)时即应开腹减压,但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术

为了防止减压后的血流动力学紊乱,在完善连续的监测条件下,首先液体复苏补充有效血容量,使静脉回流减少得以代偿,以维持心排出量,同时充分给氧。开腹后腹内压迅速下降,可能导致致死性的再灌注综合征,甚至出现严重低血压和心搏骤停,可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果。Morris等报道应用2升0.45%氯化钠液加100g甘露醇和100mmol碳酸氢钠,开腹减压前给予静脉注射,可避免再灌注损伤或将其降至较轻程度。

开腹减压后,敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压,但可导致内脏膨出和肠瘘。此时应避免强行正规关腹,选择下列一种暂时性“关腹”方法。

2、暂时性“关腹”技术

至今尚无暂时性“关腹”技术的对比研究,故临床报道均根据个人经验。虽然有较多文献报道尽量扩大正中切口后,用20~30个布巾钳或单股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压,但少数情况下此方法减压不够,仍可使腹内压达6.66kPa(50mmHg)或更高。

武汉市职工医学院附属医院普外科所见第2例ACS为重症急性胰腺炎合并化脓性胆管炎,曾自发选用3升静脉营养输液袋做腹腔减压后暂时性关腹材料。此例在气管插管全麻下做剑突至脐下3cm正中切口进腹,行胆囊切除、胆总管探查T管引流、胰包膜切开坏死组织清除及胃造瘘手术后,用一3升静脉营养输液袋剪开两边,与筋膜缘丝线连续缝合暂时性“关腹”,带气管插管回病房SIMV辅助呼吸。术后尿量恢复,气道压峰值≤2.94kPa(30cmH2O),SpO298%;输液塑料袋覆盖下的小肠膨出,明显高于腹壁并随呼吸上下波动,透过塑料袋可见小肠色泽正常,有蠕动而无肠管扩张等肠梗阻表现。2h后膨出的小肠停止波动,腹壁再度紧张,无尿,气道压峰值7.85~9.81kPa(80~100cmH2O),SpO285%,最终死于腹腔室隔综合征器官功能不全。此例死亡教训在于病人诊治过迟和手术减压不及时,切口不够大而未能彻底减压。武汉市职工医学院附属医院普外科所遇的后4例ACS病例均为早期手术,做剑突至耻骨联合正中切口开腹减压,结果存活3例,仅1例术后因误吸窒息致死。用3升塑料袋暂时性“关腹“,不仅具有无菌可靠、表面光滑、容量大以及透明能观察腹内脏器及有无出血等待点,而且价廉易得、使用方便。相比之下,其他假体材料价格昂贵且不易得到,故难以使用。

3、正规关腹:复苏良好病例,如出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、内脏回落腹腔和腹壁水肿消退,则可去除开腹减压覆盖假体,清除切口内线头异物,用钢丝在腹膜外减张缝合关腹,皮肤可另行对合缝合,皮下和筋膜、腹膜不需缝合,此即整块缝合(massclosure)腹壁技术。

二、预后

腹腔室隔综合征虽发病率低,但其病死率可高达62.5%~75%。其原因在于对此病的认识不足。但早期确诊腹腔室隔综合征,及时开腹减压,减压后所有病变可迅速逆转。