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慢性溃疡性结肠炎的治疗方法(4)

回肠袋肛管吻合术大致可分为3类:即双腔回肠袋,包括J型、改良J型和侧方回肠袋,三腔回肠袋(S形回肠袋)和四腔回肠袋(W形回肠袋)。每一种回肠袋各有优缺点。

①S形回肠袋肛管吻合术是最早出现的盆腔回肠袋手术,由Parks和Nicholls在1978年提出,最初他们用30cm末端回肠褶叠成三段,以后改进用50cm长分成15cm长三段和5cm长输出管。结果有50%需插管排空,储存袋炎是最常见并发症。不少学者指出储存袋过大和输出管过长是导致滞留和储存袋炎的二个主要原因。因此,目前主张取三段10~12cm回肠组成储存袋,而输出管长度则以2~4cm为宜。

②J形储存袋肛管吻合术系1980年Utsunomiya倡导,其优点为排空好,滞留少,两个相反方向蠕动的肠段可加强储存功能。储存袋由两段12~15cm长末端回肠组成,然后将回肠袋的顶端拉下与肛管作端侧吻合。

③改良J形回肠袋肛管吻合术是Balcos设计的一种改良J形回肠袋,即将原J形袋的后跟处截断,远端段拉下与肛管作一逆蠕动的回肠肛管端端吻合术,输出管长度同样不宜超过4cm。这一手术兼具J形袋的优点,由端侧吻合变为端端吻合就纠正了J形袋的最大缺点。

④旁侧侧侧回肠袋肛管吻合术是1980年Peck提出的另一种双腔回肠袋手术,手术分二期进行,第一期先作回肠肛管端端吻合术,然后在末端回肠30~40cm处作端式回肠造口。3~6个月后关闭回肠造口,并将近端回肠拉下在盆腔内与远端回肠作侧侧吻合,回肠袋成形术。理论上两段回肠均为顺蠕动,滞留更少,具有J形袋的全部优点,而无J形袋的缺点。但实际上第二期手术极为困难,二期手术均系大手术,因此Peck本人现在已弃用这一手术。

⑤W形回肠袋肛管吻合术则是将四段12cm长的末端回肠褶叠、切开、形成一个大腔,拉下与肛管作端侧吻合。在操作上这一手术较为费时和困难,但由于形成的腔大,储存功能较好。Nicholls和Pezim(1985)报道104例IPAA,比较J形、S形和W形回肠袋术后功能,包括正常控便、自行排便和容量三大指标,结果三项指标均以W形回肠袋最优。Keighley等(1989)报道65例IPAA,主要比较J形与W形回肠袋术后并发症与功能,结论是两种回肠袋并无区别。Wexner(1989)报道114例主要为S形回肠袋,平均随访5年,总疗效包括自行排空92%,清醒时排空91%,夜间控便76%,白天经常失禁1例,夜间经常失禁3例,总失败率8%,术后恢复工作87%。Silva等(1991)报道88例IPAA,比较J形,S形和W形三种术式结果,以W形最佳,S形最差。最近,Gratz和Pemberton(1993)报道美国MayoClinic1400例IPAA的经验,主要是J形回肠袋,全组仅2例术后死亡,1例死于激素引起的胃溃疡穿孔,另1例死于肺栓塞。从长远来看95%患者对手术感到满意。但控便并不完善。少数病员仍有粪便溢逸,再者高达1/3患者有储存袋炎,目前尚无有效的长期预防或治疗的方法,因此还需进一步研究解决。然而在现有的四类手术中,结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。