继发性甲状旁腺功能亢进骨病的治疗包括对磷的潴留和高磷血症的控制、对低钙血症的纠正、活性维生素D的应用、透析钙含量的控制、经皮甲状旁腺内注射无水酒精或骨化三醇(二羟胆骨化醇)、甲状旁腺次全切除等,具体治疗要点如下:
一、控制磷的潴留和高磷血症
1、限制饮食中磷的摄入:每天摄入量不超过600~900mg,对于肾小球滤过率(GRF)为30~60ml/min患者至为重要。应注意避免食用含磷较多的食物,如黄豆(571mg%)、腐竹(598mg%)、小豆(386mg%)、绿豆(360mg%)、紫菜(457mg%)、牛奶粉(883mg%)。
2、应用磷结合剂:在限制磷摄入不满意而血磷增高时,应使用磷结合剂,可使唾液、胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者。进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。常用的磷结合剂有氢氧化铝、钙制剂(碳酸钙,醋酸钙)及镁制剂。
二、纠正低钙血症
低钙血症时应长期补钙,可提高血钙浓度,降低血清碱性磷酸酶和甲状旁腺素。当GRF为40~10ml/min时,每天应补钙1.2~1.5g,补充适量钙剂可纠正低血钙,大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化,尤其与维生素D制剂合用时。因此,使用钙剂时必需严密观察血钙浓度,特别对于接受血透治疗者更为重要。
三、骨化三醇(Calcitriol)的应用
二羟胆骨化醇缺乏是导致继发性甲旁亢最重要的原因,当GFR下降到低于40ml/min时,二羟胆骨化醇水平即开始下降,终末期肾衰时显著减少。有功能的肾组织的减少和早期高磷血症对二羟胆骨化醇的抑制均参与了二羟胆骨化醇合成的减少。此时宜用骨化三醇或其他类似制剂治疗,但在治疗以前,必须将高磷血症基本控制,否则骨化三醇能促进肠道内,磷的吸收而加重高磷血症。所有晚期肾衰病人,当其血浆iPTH>正常高限的3倍时,即应开始骨化三醇治疗,因为活性维生素D制剂对于血透病人甲状旁腺素的抑制作用优于单用钙剂者。血浆iPTH低于正常高限2倍者不宜采用骨化三醇治疗。用活性维生素D治疗的目的,不是要将iPTH降到正常范围,而是将iPTH控制到正常上限的2~3倍。稍高于正常值对于正常骨的重塑(remodeling)是必要的,这可能是由于靶器官在尿毒症时对甲状旁腺素发生抵抗所致。过多抑制甲状旁腺素会导致无力性骨病(adynamicbonedisease)的发生。
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