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小儿结核性脑膜炎的治疗方法

一、治疗

1、一般疗法必须严格执行下列各项措施:①切断与开放性结核病人的接触。②严格卧床休息,营养必须丰富。③细心护理。改变患儿体位。细心护理眼睛、粘膜及皮肤,预防皮肤褥疮。耐心喂养,保证入量。昏迷患儿应用鼻饲法。④最好住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促坚持治疗。

2、抗结核药物疗法治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治疗。其中INH为最主要的药物,整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于半年。

3、激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用,剂量和疗程要适中,在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用,可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失,降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好,如患儿已至脑膜炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核?时,激素的效果即不显著。

激素剂量要适中,强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍,故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1~2周,剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素(ACTH)为每天12.5~25U肌内注射。激素于用药4~6周后缓慢减量,根据病情在2~3月内减完。

在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿,可鞘内注射激素,介对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。

4、对脑积水的治疗在小儿结脑抗菌药物治疗中,脑积水的控制常为治疗中首要的问题。在病程的1~2周即可从临床上诊断出脑积水,可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外,可采取以下措施。

(1)侧脑室引流:适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效,或疑有脑疝形成时。持续引流时间1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可达50~200ml。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针,以免损伤脑组织,并经常观察脑脊液压力,防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。

(2)高渗液的应用:其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后,由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者,以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%甘油糖浆口服,1~1.5gmg/(kg·d),于30分钟内快速静脉注入,必要时可吴2~3次。

(3)醋氮酰胺:为碳酸酐酶抑制剂,可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用,从而使脑脊液生成减少,降低颅压。作用较慢。剂量为20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,疗程宜长,可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用,以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时,更为适用。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒,必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛,停药后很快恢复,最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭。

(4)分流手术,如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时,以上疗法均难以奏效,长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用,而且难以长期坚持,此时在抗结核药物治疗,炎症基本控制的情况下,可考虑采用脑室脑池分流术。

5、对症治疗高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25~50ml)多次输血。

二、预后

早期得到确诊并系统治疗者预后良好,延误治疗或治疗不系统,常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。

北京儿童医院1964~1972年共出院979例结脑,其中死亡138例,病死率为14.1%,影响预后的因素主要取决于以下情况:

1、原发耐药菌株感染小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题,严重影响了结脑的预后,增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963~1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右,1973~1977年由于应用了利福平等于耐药患儿,病死率有所下降,但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2、治疗早晚治疗越晚病死率越高,979例患儿中,早期病例无死亡,中期患儿病死率3.3%,晚期患儿病死率24.9%。

3、年龄患儿年龄越小,脑膜炎发展越快,越严重,因此病死率也越高。同样严重程度,3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。

4、病型脑实质受损严重者预后差,浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

5、有无合并脑积水这也与病期早晚有关,合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高,各占20%和3.9%,有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。

6、初治或复治复治病例包括复发或恶化者,预后较差。

7、治疗方法在剂量不足及方法不当时,预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性,发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻,出现脑积水或脊髓障碍,或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死,造成不可逆病变,导致后遗症或终至死亡。

结脑治愈后复发率一般为5%~10%。根据244例随访观察结果,复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内,也偶可在3~5年内发生。复发大多数为1次,偶可多次。复发病例如能及早发现,立即治疗,仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例,效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具,脑电图好转者智能较正常。