食管穿孔的治疗方法

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的时间和治疗措施是否得当。如果治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。本病主要治疗措施如下： 一、非手术治疗 治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。 1、适应证：以下情况适合非手术治疗： （1）病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人； （2）食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗； （3）某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔； （4）病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。 2、治疗措施： （1）禁食：凡有食管穿孔的病人，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引； （2）支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食； （3）抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。 二、手术治疗 1、颈段食管穿孔： （1）手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80％病例可获治愈，但在以下情况仍要考虑手术治疗：A、裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合；24h以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B、穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C、颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D、有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。 （2）手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。 2、胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜进一步污染。 手术路径：经胸途径根据穿孔的部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸；中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。