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老年抑郁症的西医治疗方法

抑郁症的治疗一直是比较棘手的问题。从20世纪50年代以来,主要的治疗方法有药物治疗、电休克治疗及心理治疗等。而近10年,由于新型抗郁药的飞速发展,在美国市场上有近10种新的抗抑郁药,例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、文法拉辛(万拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等为治疗抑郁症提供更有效的手段。另一方面,心理因素与抑郁症状的产生之间有密切的关系。临床对照研究已证实心理治疗对抑郁症是有效的,而且心理治疗能预防复发及改善病人的治疗依从性。药物及心理治疗对抑郁症的治疗均有重要作用。 一、一般治疗 当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效,但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝,患者的营养需要往往不能获得满足,故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外对患者所伴发的任何躯体疾病,应不失时机地给予彻底治疗。音乐治疗可以从调节情绪的角度,作为药物治疗的辅助方法而发挥作用。因为它是在综合了医学、心理学、物理学、音乐美学等学科基础上产生的一种治病技术,也是利用音乐艺术的结构特点、音响的物理性能、音乐的情绪感染力,来协调人体的神经生理功能、改善人的心理状态、增进社会交往的一种治疗方法。人们可以用音乐发泄情绪、交流情感,可以使内心的抑郁、不安等情绪得到疏泄,特别是老年患者,通过参加音乐活动,可增进人际间的交往,因而摆脱了孤独,并从关注自身不适的困境中解脱出来。同时通过音乐的创作性活动,加强自我尊重的行为,以获得情感上的满足和行为上的适应。 二、药物治疗 老年抑郁症是老年常见的精神疾病。由于老年特定的生物-心理社会因素,致使老年抑郁症的临床表现和治疗较年轻病人具有特殊性,特别是药物治疗成为临床工作者的研究重点。老年抑郁症药物治疗的影响因素包括:①年龄因素对药物的药效学影响:人到老年,中枢神经系统突触部位可能发生一系列的功能改变,即在突触前神经递质合成或降解有变化。酶活性上,出现老年性改变,使可供使用的神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及乙酰胆碱减少。②年龄因素对药物的药代动力学影响:在老年,身体各个器官都会发生结构与功能的退行性改变从而导致作为药物代谢动力学参数的生物利用度、药物分布及清除等发生一系列的老年性改变。进而使抗抑郁剂的半衰期延长,药物与血浆蛋白的结合率减少,药物排泄减慢,稳态血浆药物浓度增高。因此,老年的药物标准日剂量为低剂量。③老年难以耐受药物不良反应。抗胆碱不良反应可以加重老年的躯体症状,进一步降低老年的生活质量。镇静、心动过速、视物模糊、便秘、震颤等不良反应影响了抗抑郁剂的药物作用,使老年患者的依从性降低。此外,老年更难以耐受的不良反应为直立性低血压、口干、尿潴留、肠梗阻以及中枢抗胆碱作用所致的注意力、记忆力损害、谵妄等对老年均构成威胁。④老年常合并多种躯体疾病,需要服用多种不同的药物。此时,抗抑郁剂的不良反应可加重躯体疾病,同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应,药物之间又可以发生相互作用。⑤焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物,往往使病人的顺应性降低。⑥自杀是老年抑郁症常见的症状,且成功率高。如果只考虑了药物的不良反应,有可能延误治疗,造成病人死亡及社会功能障碍等。⑦老年抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。在临床工作中,对年轻患者有效的抗抑郁剂对老年同样有效,但老年抗抑郁剂的选择应根据其不良反应情况和与其他药物间相互作用的情况来决定。 1、叁环类抗抑郁药:叁环类抗抑郁药(TCA)用于老年抑郁症时,应对病人做全面的体检,常规心电图检查。注意药物的心脏毒性、直立性低血压及抗胆碱能不良反应。 ①心脏毒性反应:血浆药物浓度监测可减少药物中毒。此类药物老年患者的有效血浆药物浓度与年轻患者相同,但老年达到有效浓度所需要的剂量较低。另外,这类药物的消化代谢产物也有活性,对心脏也有毒性。其水解代谢产物由肾脏排泄,有肾功能损害的病人即使原药物浓度在治疗范围内,也可因代谢物浓度高而引起中毒。心电图检查可监测TCA对心脏的毒性,QRS间期延长是早期中毒的指征。老年服用此类药物时,应定期复查心电图,并与用药前对照。 ②直立性低血压:此症是TCA常见的不良反应之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等严重后果。 ③抗胆碱能不良反应:TCA的外部抗胆碱能不良反应表现为口干、视物模糊和便秘等,老年上述问题尤为明显。而TCA的中枢抗胆碱能反应后果更为严重,包括定向障碍、意识模糊、烦躁激怒,可发展为谵妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA剂量过大或合并应用其他抗胆碱能药物时,可引起多种中枢抗胆碱能不良反应。因此,当服用TCA的老年出现意识障碍、遗忘、谵妄时,应先停用抗抑郁药。 2、四环类抗抑郁剂:以马普替林(麦普替林)、米安色林(mianserin)为代表的四环类抗抑郁剂也可用于老年抑郁症的治疗。马普替林(麦普替林)以其抗胆碱能不良反应及心血管不良反应轻为优点而用于老年患者。该药是去甲肾上腺素重摄取抑制剂,老年抑郁症患者在使用5-羟色胺再摄取抑制剂无效时,可选用马普替林(麦普替林)。但必须注意马普替林(麦普替林)导致癫痫的危险性,尤其是对患有脑部病变的高龄老年更应注意。米安色林优点是具有镇静和抗焦虑作用,同时无抗胆碱能作用,也无明显的心血管系统不良反应,无心脏毒性等,它适用于老年及心血管病患者。但需注意该药有致粒细胞减少的不良反应。阿莫沙平(amoxapine)也是一种新型的抗抑郁剂、但由于它具有抗胆碱不良反应及对神经运动系统的不良反应,如急性肌张力障碍、帕金森综合征、恶性综合征、迟发性运动障碍等,因此不适宜在老年抑郁症中使用。 3、单胺氧化酶抑制剂:人体内单胺氧化酶水平随着年龄增长而增高,所以在理论上,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)对治疗老年抑郁症,可能是一种病因性治疗措施。再者,老年抑郁症常伴有的焦虑、疼痛以及其他躯体化症状,应用MAOI均可获显着疗效。但是由于MAOI有高血压危象、限制饮食和限制药物等缺点,使其在老年中的应用仍受到限制。新一代MAOI是可逆的。选择性MAO-A抑制剂在老年抑郁症治疗中具有很大优势。不像不可逆药那样在换成其他抗抑郁药时需要2周的清除期。选择性MAO-A抑制剂在停药24h内,单胺氧化酶的功能活性完全恢复,而且只要食物中的酪胺量少于100mg/d,就没有酪胺的影响。因此只要食物中所含的酪胺适量,就没有必要限制饮食。吗氯贝胺是此类药的代表药,不良反应与非选择性MAOI不同,不引起直立性低血压、水肿、体重增加和性功能降低。它的不良反应少见报道,只是有时恶心和失眠,而没有抗胆碱能作用和心脏毒性,也不损伤记忆力。有用吗氯贝胺治疗Alzheimer病合并抑郁的研究报道,表明此药对Alzheimer病中的抑郁和认知症状有独特的作用。 4、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):SSRI治疗老年性抑郁同TCA具有同等疗效。因为SSRI对毒蕈碱受体、组胺能受体、去甲肾上腺能受体、多巴胺能受体的亲和力很小,因此它们没有TCA具有的抗胆碱能、低血压和心脏不良反应。与TCA和MAOI不同,SSRI的超剂量使用能够被耐受,而且没有单独使用SSRI过量导致死亡的报道。所以许多学者认为,SSRI应为老年抑郁症的首选药物。 5、其他新型抗抑郁药:其他新型抗抑郁药,如文拉法辛(万拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用于老年的报道尚不太多。这些药在非老年的应用中均显示出有突出的抗抑郁疗效,且有较好的耐受性。值得注意的是,据报道文拉法辛剂量超过225mg/d时,有引起高血压不良反应的可能,用于老年时需注意控制剂量。奈法唑酮在治疗初期便显示出其抗焦虑和抗激越的疗效,老年应用时需注意其镇静作用。 6、抗抑郁治疗的疗程:有关老年抗抑郁治疗适当疗程的报道极为有限。一般在治疗有效情况下,多数患者至少也需2个月才能从急性症状缓解到最佳状态。高复发性是老年抑郁症的重要特点,因此强调继续治疗和持续治疗是极其重要的。抑郁症的全部症状缓解后,维持治疗的目的是防止以后抑郁复发。因此,对大多数严重性抑郁的老年患者,在抑郁发作后应持续最少2年的抗抑郁治疗。而对有数次复发的患者,抗抑郁治疗应长期持续。 三、电休克治疗 60岁以上的老年病人做ECT治疗应慎重,要权衡此项治疗的利弊。对于有严重自杀倾向的老年病人不应拘泥于年龄。对拒食的、存在严重营养不良的老年抑郁症病人,应首先纠正脱水和营养不良,严密监测水、电解质平衡和血浆渗透压,这些因素都会影响抽搐界限。另外,对老年病人要注意胃肠道情况。因为应激性溃疡在老年慢性难治性抑郁症病人中是常见的,要注意便潜血检查。许多老年病人会受到巨大粪块的影响,在ECT治疗前都应注意到。对于老年抑郁症自杀倾向明显者、严重激越者、呆滞拒食者以及用抗抑郁药物治疗失败者、无严重的心脑血管疾病者,可以给予电休克治疗(Electronconvulsivetherapy,ECT)。对老年进行电休克治疗同时宜应用肌肉松弛剂,以免发生并发骨折。 电休克是治疗伴有精神病性症状抑郁的最有效治疗,对伴有躯体症状的抑郁,ECT同样也很有效。下列情况适合采用ECT治疗:①伴有精神病性症状;②伴有躯体症状;③以前对ECT治疗有效;④经几种药物治疗无效或药物治疗合并心理治疗无效;⑤需要迅速改善自杀观念和拒食;⑥有药物禁忌证者;⑦对孕妇,ECT比抗抑郁药更安全(国外目前的ECT为无抽搐ECT,与国内的有抽搐ECT不同)。 ECT是在头的两颞部给予1个短暂的电流刺激。需由经过训练的医师和麻醉师进行,目的是给患者制造1次人为的癫痫发作。操作前需进行麻醉和肌肉放松。虽然许多外行人很害怕ECT,怀疑其作用,但ECT确实是非常有效而安全的治疗抑郁的方法。ECT比抗抑郁药起效快,治疗后以抗抑郁药相辅可预防复发。尽管ECT是一种有效的治疗抑郁方法,但其治疗机制目前尚不清楚。ECT发挥疗效一般需4~15次,每周2~3次,且需住院治疗。部分患者可在门诊或日间医院进行。ECT最常见的不良反应是头痛、意识模糊及短期记忆丧失。无证据显示其有长期不良反应。