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老年心脑综合征的西医治疗方法

老年心脑综合征的治疗原则主要有4点:①增加对缺血周围半暗区的供血供氧;②改善侧支循环;③消除脑水肿;④防止梗死灶的进一步扩展。而脑出血的治疗首先在于区别有无外科手术指征;其次为消除脑水肿、降低颅内压防止脑疝形成。急性期后则应转入神经康复治疗,且依目前概念越早越好。 1、血管扩张剂 依据现代研究显示病灶中心缺血恢复困难,主要治疗在于解决周围半暗区缺血。有效时间窗为发病后4~6h,这种观点在临床界尚有异议。有人认为对即兴脑梗死的治疗无济于事,但多数人认为尚有一定作用,特别是对改善侧支循环有帮助。能增加缺血区供氧及防止梗死进一步扩展,但对大灶性脑梗死要慎用,因可致脑内盗血而产生相反效果。 2、扩容剂 血液稀释疗法有增加血容量、降低血浆黏度及改善局部脑微循环的作用,故如无严重脑水肿和心功能不全者可应用;有心功能不全者或老年可用半量,缓慢滴注。常用的药物有低分子右旋糖酐(分子量4万以下)或羟乙基淀粉(706代血浆)。近年来血浆稀释疗法可分为3类:①高容量血液稀释疗法:在不放血的情况下静脉滴注上述扩容剂致高血容量,有利于改善侧支循环,对有心肾功能不全者禁用;②等容量血液稀释疗法:放血同时等容量补充上述扩容剂;③低容量血液稀释疗法:补充的扩容剂高于所放出的血液。目前国内外评价不一致,治疗过程中应严格无菌操作。 3、抗凝溶栓疗法 对进展性脑梗死包括脑栓死有一定疗效。对高龄及严重脑动脉硬化、出血性脑梗死均应慎用,而且应排除小灶性脑出血,治疗前应进行CT脑扫描。治疗过程中应慎用青链霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉素,因可降低凝血酶原活性。药物包括肝素静脉滴注、口服华法林、双香豆乙酯(新双香豆素)、醋硝香豆素(新抗凝片)等应由有经验医师掌握,严密观察出血并发症。溶栓药机理可中和体内抗纤溶酶使纤维蛋白降解而起溶栓作用。具体溶栓剂有尿激酶、链激酶及多种蛇毒制剂,但后者应做皮肤过敏试验。 4、钙拮抗药 正常情况下细胞外钙离子浓度较细胞内高1万倍,它由钙泵来维持。在缺血等病理情况下因ATP减少,乳酸堆积,酸中毒,细胞膜电位减小,钙离子通道开放,通透性增加,钙离子向胞内移行,导致细胞中毒。钙拮抗药是1组改变细胞膜的有效制剂,能减少钙离子流入细胞,防止胞内钙离子病理性增加。本类制剂包括尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、氟桂利嗪(西比灵)等,对心脑血管病有效。 5、血小板抑制剂 阿司匹林对前列腺素合成酶有抑制作用。血小板在血管壁细胞释放前列环素合成酶,将前列腺素G2、H2转化为血栓素A2导致血栓形成。本药有较持久的抑制血小板凝聚作用,且可抑制ADP诱导的血小板继发性凝聚和胶原黏附,从而减少TIA发作。但结合国内资料其应用剂量不一致,西欧、北美以0.5~1.0g/d,国内病例特别是对老年TIA的防治以50mg/d为宜。阿司匹林的应用,需要注意脑出血的发生,故应定期检查血小板的数量和功能。 6、脱水药 对重症颅脑出血并颅内压增高者病死率可从70%降至30%,但是对迅速形成的脑疝则效果欠佳。应用时需定时规律给药,一般采用每6,8,12小时给药1次,停药时需要逐步停用,防止反跳形成脑疝而导致死亡。此外,甘露醇对肾小管有毒性作用,故应用时需定期检测尿RBC、蛋白、管型。 7、外科治疗 凡内科治疗不能控制病情及有可能形成脑疝者应及时行颞肌下减压、血肿清除术或脑室引流术。但如出血病灶位于内囊脑干一般不行手术治疗。小脑出血如血肿直径小于3cm者,如病情无恶化征可不行手术治疗。