一、治疗
急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待,对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗,但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为在非手术治疗下,60%~80%的结石性急性胆囊炎病人可以得到缓解,然后进行择期手术,择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术。近来,几组前瞻性随机研究表明,急性胆囊炎早期胆囊切除术(在诊断时即进行手术)优于急性发作解除后的择期胆囊切除,其优点是并发症发生率明显降低,住院天数减少,并不再有发作出现。而对于非结石性胆囊炎的病人,由于其情况多数较为复杂,并发症较多,应及早手术。因此对于急性胆囊炎病人手术时机的选择是非常重要的。
手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术,如病情允许而又无禁忌证时,一般行胆囊切除术。但对高度危重病人,应在局麻下行胆囊造瘘术,以达到减压、引流的目的。
1、胆囊切除术是最彻底的手术方式,在当前也是较安全的术式,总体手术死亡率<1.0%,但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用,先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管。此时须注意胆囊动脉的解剖变异,查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出,在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理,以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎,特别是慢性胆囊炎急性发作者,因胆囊胀大,胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴,甚至粘连。
解剖至此时,应仔细分辨,避免损伤右肝管和右肝动脉。如遇炎症严重和解剖关系不清时,则可先寻到胆总管,剖开探查后置导管入肝总管,帮助识别胆囊管。更简单地可采用逆行法分离胆囊,先从胆囊底部开始分离,自肝面剥下胆囊,最后再处理胆囊管和胆囊动脉。胆囊管的残端一般留3~4mm长,既可防止滑脱结扎缝线,又可防止术后形成盲袋口。在解剖胆囊中遇大出血时,切勿在血泊中盲目钳夹,以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手食指伸入网膜孔,与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉,使出血停止,再清理手术野查明出血点所在,予以彻底止血从肝床上剥离胆囊时,须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支,并在胆囊窝放置引流,防止积血和感染。
2、胆囊造瘘术适用于少数病情危重,不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清,若勉强施行较复杂的胆囊切除术,反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构,增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶,防止其坏死穿孔,至于根治清除病灶,则留待择期处理。手术多采用距胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位),如右肋缘下切口。在胆囊底部作双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压,剪开小口探查胆囊尽量取净结石,再插入18~22F的蕈状导管,收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊,并观察有无漏液,有可能时将胆囊底固定于腹壁上,胆囊旁放置引流管。
如病人不能耐受手术,可行B超引导下胆囊穿刺置管引流术,在一定程度上可缓解病情。条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。
二、预后
急性胆囊炎经内科治疗,约80%~90%可以消退治愈,另10%~20%患者因病情加剧而行手术治疗。值得指出的是,所谓“痊愈”的病人以后有可能反复发作,或引致胆石症或胆总管炎等并发症,而终需外科治疗。急性胆囊炎总病死率为5%。手术治疗预后较佳,约70%~80%的患者可获痊愈。其预后主要取决于病人的年龄、有无并发症,病情的早晚、术前准备充分与否,以及手术的方式。
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