一、治疗
1、单纯滑膜结核除总的治疗原则外,可自关节前方胫前肌和长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。
滑膜切除术也是常用的方法。切口可在踝关节外侧,围绕外踝做弧形切口,以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织,并能对整个踝关节的软骨面及其边缘骨板进行探查,防止遗漏小的隐匿病灶。术后用小腿石膏托固定3周,后进行功能锻炼。
2、单纯骨结核根据病变的不同部位选用合适的手术切口,显露病灶并清除,注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。病灶清除后,如骨洞过大,可取自体髂骨植入。
3、早期全关节结核及时做病灶清除,保留关节的功能,显露关节后,先切除水肿肥厚的滑膜,再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。
4、晚期全关节结核多需做病灶清除,对15岁以上的病人同时做踝关节融合,将踝关节融合于90°~95°位。
手术方法如下:
(1)腓骨固定法:采用腓骨下端直切口,远端向前转弯。于外踝上6~8cm、处截断腓骨,将远段骨的前面胫腓之间切开,保留其外侧及后侧软组织,并将此段骨向后翻开,将其内侧面凿成粗糙面,待病灶清除和残留软骨面切除后,将胫骨下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位,用3枚螺丝钉固定于胫骨下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位,术后用小腿石膏托固定,拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。
(2)胫骨片滑动植骨法:经踝前方途径显露出踝关节,将足尽量跖屈,显出整个胫骨下端和距骨体的关节面。病灶清除后,切除残余软骨面。在胫骨下端凿一长5~6cm、宽2.5cm的骨皮质。在距骨背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内,并使胫骨下端与距骨体紧密对合,胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。
(3)加压融合法:取外侧或前侧途径手术。清除病灶,切除残余的软骨面,骨粗糙面对合后在胫骨下端和跟骨穿骨圆针,安放关节加压器,进行加压融合。
以上三种融合术中,加压融合法效果好,操作简单,融合时间短,骨性融合率高。
二、预后
单纯性结核阶段,治愈后,关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核,即使治愈,也丧失关节活动功能。
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