膝内侧副韧带损伤锻炼 膝内侧副韧带损伤康复(3)

(2)腹股沟巨型疝:老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韧带萎缩变性,张力减退,病程亦较长,内环明显扩大,有时可有大量的腹腔内容(如小肠、结肠等)脱至疝囊内,形成巨型疝。对于此种巨型疝的修补,有人主张采取整块修复的方法。即从阴囊中将整个疝囊游离以后,连同其中的疝内容物整块回纳入腹腔,并利用疝囊底部以修补内环部的腹膜缺损,而无须切除疝囊和分离粘连的疝内容物。因肠襻之间的粘连并不等于一定会发生梗阻,在病人术前无肠梗阻症状的情况下,勉强分离粘连往往徒劳无益,有时反而会引起大出血或损伤肠管等并发症,甚至术后有发生粘连性肠梗阻的危险。对于腹壁明显缺损者宜选用人工修补材料加强之,以Stoppa手术最为适宜。切忌在张力过大情况下强行同邻近组织拉拢缝合,否则势必导致腱膜、韧带等即时或日后撕裂,造成新的缺损而导致疝复发。应注意下列事项:①术前应嘱患者平卧1周时间,平卧时臀部抬高,有利于疝内容物全部或部分自行回纳。②将整个疝囊连同疝内容物整块回纳入腹腔后,多余腹膜不必切除,可采用内翻折叠缝合。

(3)并存疝:老年虽以腹股沟斜疝多见,但由于Hesselbach三角薄弱,直疝发生率相对较高,且有腹股沟直疝、斜疝并存的可能,文献报告并存率为4%。为避免遗漏并存疝,横断疝囊后,应常规以食指自疝环伸入腹腔,以确定疝环与腹壁下动脉的关系,探触Hesselbach三角的强度,有无筋膜缺损及隐存的腹膜外突。如证实并存疝存在,则于还纳直疝疝囊后,可向内牵引进一步分离已横断的斜疝近侧囊,使两个疝囊合并成一个疝囊,再作高位结扎。

(4)复发性疝:复发性疝再手术时需特别强调以下几个问题:①常规疝囊高位结扎的处理方法是疝囊内荷包加贯穿缝扎,但荷包不适用老年复发患者,因为老年复发疝的内环口大,荷包不易收紧,并容易撕裂腹膜。可采用重叠褥式缝合关闭疝囊颈,使疝囊大口变小口,最后贯穿缝扎加结扎;②在已关闭疝囊的下方将腹内斜肌下缘与腹横筋膜缝合2~3针,加强内环口;③对腹股沟区组织缺损较重、修补确实困难者,应从生物力学和生理学的角度来解决外科问题,以选用无张力疝修补术为宜。

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