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乳腺癌为什么需要化疗? 乳腺癌治疗药越多越好？

2021-09-22 16:06:45

乳腺癌为什么需要化疗?

为什么需要化疗?

乳腺癌是由于乳腺上皮组织发生恶性变而形成的恶性肿瘤。恶变后的癌细胞生长繁殖会失去控制，并且在条件成熟时还会向机体的其他部位扩散和转移。这时的乳腺癌已非是局限于乳房部位的肿瘤，单单依靠以局部作用见长的治疗手段如手术或(和)放射治疗已鞭长莫及，力不从心。要对付这种已严重威胁人体健康和生命的全身性疾病，理所当然要采取能在全身起作用的治疗方法。化疗就职是一种全身性的治疗方法。

具体说，被确诊患了乳腺癌的病人大体上可以分为三种情况。一是早期乳腺癌，这类病人经过充分的手术治疗后，其中有一部分病人不再需要进一步治疗，但另有一部分病人，还要按不同情况进行一段时间的化疗(称辅助化疗)。二是局部晚期的乳腺癌，这类病人往往因为肿块较大，一时尚难以进行充分的手术治疗，需要先用化疗来缩小肿块(称新辅助化疗)，为手术准备条件。三是转移性(晚期)乳腺癌，这类病人就诊时，除了局部有病灶之外，还会有淋巴结和体内部分脏器的转移病灶，较多见的是肺、肝和骨骼。这时，化疗是控制病情发展，改善患者生活质量的重要措施。可见，大多数乳腺癌病人都需要化疗。

乳腺癌化疗常用哪些药物和方案?

经过大量的实践，对乳腺癌病人进行化疗已形成了两种标准方案。一种方案是采用环磷酰胺+氨甲喋呤+氟尿嘧啶(CMF)。另一种方案由环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶(CAF)。前者有效率为40%~60%，后者可高达50%~80%。经过这两种方案治疗后，约有五分之一病人的病情可彻底缓解。有效者的疗效可保持一年左右。

近年来不少新药相继问世，先后有异长春花碱、紫杉醇、多西紫杉醇等。最近又推出了赫塞泼丁和希罗达，这些抗乳腺癌新药大多有独特的作用机制，可在不同方面弥补以前化疗的不足之处，有的可以使乳腺癌化疗的疗效进一步提高，有的能克服原有药物的耐药性，给乳腺癌治疗带来新的希望。

如何才能获得最好效果?

其次是用药剂量要有保证。当前，在病人中常有“小化疗”和“大化疗”之说，言下之意是“宁小勿大”。实际上，乳腺癌的化疗是先计算每个病人的体表面积，依此再计算能达到治疗效果的剂量，所以说这是“量体裁衣”，“老少无欺”的。

最后，化疗效果的好坏还与所用化疗的时间间隔以及疗程次数有很大关系。无故拖延规定的化疗时间，或者“三天打渔，二天晒网”，做做停停，甚至中途退缩，都可能使原本能够达到的效果失之交臂。

一般来说，化疗医生在确定治疗方案前，大多经过缜密的分析和考虑，既要了解病人的年龄大小、病变范围、发展速度，还要检查病人的内分泌状况(月经和内分泌受体情况)，然后作综合评估。常常是对于年龄较轻、肿瘤发展迅速的病人先用化疗。而年龄较大、体质较差、病情进展又相当缓慢的人，则还可先考虑另一种全身性治疗——内分泌疗法。

如何对付化疗的副作用?

许多病人害怕化疗的副作用，尚未尝试，就被吓倒。其实，在肿瘤化疗的副作用如恶心、呕吐，可以事先使用有关止吐药物，绝大多数病人可无此反应，又如化疗引起的脱发，在化疗结束后不久就会再生，有的人在化疗过程中又长出新发。还有，化疗引起的白细胞减少，大多数并不严重，少数白细胞下降得较多的人，只要使用造血生长因子也就能解决问题。总而言之，在目前，乳腺癌化疗中的副作用，几乎没有不能解决的问题，患者切莫迟疑，坐失良机。


乳腺癌治疗药越多越好？

加用唑来膦酸盐会缩短患者总生存（OS）？双重mTORC抑制剂Vistusertib不改善患者无进展生存（PFS）？乳腺癌治疗，不是下手越重、效果就会越好！

不应联用？

唑来膦酸盐+新辅助化疗乳腺癌OS变差

双膦酸盐类药物能治疗和预防骨质疏松并预防肿瘤骨转移，目前已经作为绝经后和接受卵巢抑制治疗的乳腺癌患者辅助治疗。不过，其背后的具体机制还没有定论，双膦酸盐联合新辅助化疗对患者的影响也还存在一些争论，最近来自NEOZOTAC研究的结果认为，唑来膦酸盐（zoledronic acid， ZA）与新辅助化疗联用可能会使乳腺癌患者的OS变差。研究发表在《Breast Cancer Resserch》。

中位随访6.4年，先前发表的研究结果显示，联合ZA的新辅助化疗并不能改善患者的病理学完全缓解（pCR），获得pCR的患者比例为13.3%。

此次进一步报道了其他次要终点结果，发现与未接受ZA治疗的患者相比，联合使用ZA患者的OS反而更差（HR 0.468，95％CI 0.226-0.967; p=0.040），但无病生存（DFS）在两组之间没有显著差异（0.656，0.371-1.160; p=0.147）。

亚组分析结果显示，在绝经后妇女中，联合使用ZA患者的OS和DFS与对照组相比均没有显著差异（p=0.120; p=0.159）；在绝经前妇女中，联合使用ZA患者的OS和DFS与对照组相比同样没有显著差异（p=0.565; p=0.152）。此外，新辅助治疗前后肿瘤组织中IGF-1R的表达不能预测生存率，但较低的血清胰岛素水平与DFS改善相关（p=0.014）。

研究人员指出，之前的研究显示ZA能为绝经后乳腺癌患者带来益处，但此次研究的结果真的让他们大跌眼镜。他们认为，此次研究之所以得出“有害”的结果，可能是由于纳入的患者大多数是绝经前的患者。不过，他们也承认在绝经后妇女中的分析也没有得出“有益”的结果。此次研究主要的意义可能在于再次证明了胰岛素和IGF-1R途径在乳腺癌生长中的重要性，但研究人员不得不承认他们的结果不支持ZA联合乳腺癌患者新辅助化疗。

谨慎选择！

乳房切除术保留乳头复发风险需要评估

乳腺癌的治疗中，除了单纯切除乳房的手术之外，还可以选择保留乳头的乳房切除术（NSM），尽管去除了乳房组织，但保留整个乳头-乳晕复合体（NAC）和乳房周围的皮肤，为后续的乳房重建提供了更多可能，更能改善患者的生活质量。不过，最近来自韩国的研究者指出，这一术式可能会增加局部癌症复发的风险，在选择时需要更为审慎的评估。研究发表在《JAMA Surgery》。

这项研究共纳入了944名浸润性乳腺癌患者，诊断时的平均年龄为43岁，共涉及962个乳房。患者在接受NSM术后立即进行了乳房重建，其中498名接受了辅助化疗，750名接受了辅助内分泌治疗，97名接受了辅助放疗，中位随访时间为85个月，39名患者出现了术后复发，5年累积癌症复发率为3.5％。

分析发现，与复发风险增加独立相关的因素包括，多灶性或多中心乳腺癌（HR 3.309，95％CI 1.501-7.294; p=0.003）、激素受体阴性/HER2阳性（3.051，1.194-7.796; p=0.02）、较高的组织学分级（2.641，1.132-6.160; p=0.03）和广泛导管内成分阳性（3.338，1.262-8.824; p=0.02）的患者复发风险更高。换言之，这些患者在选择这一手术时候应该谨慎。

所幸39名复发病例均在发现之后接受了广泛的局部切除术，是否出现NAC周围的复发对于患者的无远处转移生存（p=0.95）或总生存（p=0.21）没有显著的影响，术后有无复发患者的10年无远处转移生存率分别为89.3％和94.3％，10年总生存率为分别为100.0％和94.5％。

研究人员指出，具有复发高危因素的患者，在选择NSM手术的时候应该更为谨慎，谨防NAC附近的残留肿瘤组织导致乳腺癌的局部复发，指南传统上一般也仅建议NAC受累风险较低的患者选择这一术式。研究中是否采用NSM手术主要取决于肿瘤大小和肿瘤-乳晕距离，此外术中冷冻切片检查也被用于确定隐匿性的乳头受累。

最后，研究人员则指出，大多数NAC癌症复发患者在接受适当的综合治疗后预后依然良好，随着越来越多的乳腺癌患者接受NSM，NAC癌症复发的预测和决策会得到更多的数据支持。

双管齐下！

mTORC1/2抑制剂改善乳腺癌患者PFS

激素受体阳性的晚期/转移性乳腺癌患者的内分泌治疗耐药可以通过使用PI3K-mTOR抑制剂来克服，然而仅使用一种mTOR1抑制剂并不能完全抑制肿瘤对内分泌治疗的抵抗。因此，最近的研究就比较了依维莫司（Everolimus）、氟维司群（Fulvestrant）、Vistusertib等mTOR抑制剂联合应用对患者的疗效，发现依维莫司+氟维司群能够延长患者的PFS。研究发表在《JAMA Oncology》。

这项2期临床MANTA研究共纳入了来自9个国家的333名平均年龄为63岁的雌激素受体阳性的乳腺癌患者，均在接受芳香酶抑制剂治疗之后进展，出现了对内分泌治疗的耐药。在研究中，67名患者接受单独的氟维司群治疗、103名患者接受氟维司群+每日Vistusertib治疗、98名患者接受氟维司群+间歇Vistusertib治疗、65名患者接受氟维司群+依维莫司治疗。

结果发现，单独的氟维司组的PFS为5.4个月（95%CI 3.5-9.2个月），氟维司群+每日Vistusertib组的PFS为7.6个月（5.9-9.4个月），氟维司群+间歇Vistusertib组的PFS为8.0个月（5.6-9.9个月），氟维司群+依维莫司组的PFS表现最为出色，为12.3个月（7.7-15.7个月）。

各个治疗组之间比较的结果显示，氟维司群+每日/间歇Vistusertib组和单独的氟维司组患者的PFS无显著差异（HR 0.88，95％CI 0.63-1.24， p=0.46;0.79，0.55-1.12， p=0.16）。而氟维司群+依维莫司组的PFS则明显比氟维司群+每日/间歇Vistusertib组和单独的氟维司组更长。

研究的结果提示，双重mTOR抑制的疗效不如依维莫司对mTORC1的抑制作用。这可能是同时抑制mTORC2导致完全抑制mTORC通路的治疗效果和毒性作用两相平衡的结果，研究不支持在雌激素阳性的乳腺癌患者中进一步评估Vistusertib治疗的作用。不过，正如评论所指出的，这一研究提出了新的问题：在肿瘤治疗中进行mTORC1/2的双重抑制和治疗是否在临床上可行以及这一治疗是否优于单独的mTORC1抑制。

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