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问题描述:白癜风个体化诊疗的认识

白癜风是临床常见的顽固性皮肤病，尽管相关研究已经相当深入，但是目前尚没有100%*的方法，同样的方法针对不同的个体，*差异很大，不同的个体如何取得满意或者*佳的*，很多诊疗指南提出的疗法(单独或联合疗法)也无法*解决这一难题。

对医生和病人来说，白癜风的主要可观测的结果就是色素再生(复色)，100%复色是*理想的，但现实很难实现。因为越来越多的证据表明，白癜风中潜在的炎症对实现复色的努力是一种挑战(图1)，这些炎症对黑素细胞的功能是有害的，可导致治疗失败或复发。因此，要根据不同的个体制定针对性的治疗策略，即复色或脱色。

图1(a)正常皮肤显示黑色素细胞;(b)在黑素细胞消失前攻击黑素细胞的淋巴细胞;(c)在完成黑素细胞破坏的短期任务后，炎症性浸润逐渐消失。

复色的实现*要有有效来源的黑素细胞。复色模式不同决定了黑素细胞可能有不同的来源，临床上复色模式主要有毛囊周围型、边缘型和弥漫型三种。其中毛囊周围型的黑素细胞来自毛囊单位的黑素干细胞(垂直迁移);边缘型主要来自白斑边缘的黑素细胞迁移(水平迁移)，而这种迁移距离很小(约2-3mm)，大面积的白斑复色靠水平迁移仍然相当困难;弥漫型可能白斑本身仍然存在未成熟的黑素细胞前体和多巴染色阴性的黑素细胞，该型临床相对少见。

根据白癜风皮损所在的不同解剖部位，复色模式也有差异：(A)无毛发区域(如黏膜、手掌和足底)只有边缘型(图2a);(B)毛发稀少区域(如手腕和足背等)是边缘型>毛囊周围型(图2b);(C)大量有色素毛发区域(如面部和躯干等)：毛囊周围型>边缘型(图2c);另外，研究发现仅无毛发的区域不会出现弥漫型复色，可见弥漫型复色可能与毛囊密度有关;伴有白发的白癜风使用药物治疗很难复色，因为白发病被认为和黑素细胞库衰竭有关，因此，有色毛发的存在或许是一个很好的预后标志，但复色的可能性和白斑持续时间呈反比。

图2白癜风皮损的复色模式：(a)在无毛发区域，只有边缘型;(b)在毛发稀少区域，边缘型>毛囊周围型;(c)在有大量色素性毛发的区域，毛囊周围型>边缘型

根据上述不同的复色模式，可以评估和预测患者的预后，并针对性的制定合适的个体化治疗方案，如复色、脱色、遮盖或组合复色等。在患者同意治疗后，治疗方案*把握3个方向：①稳定白斑并加强复色。大多数治疗方案主要是通过黑素细胞的水平迁移和垂直迁移来实现，如局部疗法、全身疗法和紫外线光疗法的不同组合似乎具有整体的协同作用。有毛发区域可以同时通过水平迁移和垂直迁移治疗实现复色，无毛发或白色毛发的区域主要取决于水平迁移，但是大面积(超过1cm2)的白斑则很困难，只能尝试其他联合治疗或通过移植手术实现;②保持脱色并延伸脱色。如果复色疗法失败，白斑面积巨大且患者希望脱色治疗，可以尝试脱色疗法，如化学法(20%对苯二酚的单苄基醚等)和物理方法(激光或冷冻疗法)等;③遮盖不需要的颜色(暂时性或*性遮盖)。当复色和脱色不现实时，可以考虑遮盖白癜风病变。考虑到疾病对患者身心和生活质量的影响时，可以将遮盖与复色或脱色结合起来使用。

总之，白癜风的治疗应该根据患者的皮损特点和治疗需求，结合评估的复色模式，进行个体化制定方案，尽管目前仍面临各种挑战，但新的疗法仍值得期待。

主要参考文献：

1.AnbarTS,HegazyRA,PicardoM,etal.Beyondvitiligoguidelines:combinedstratified/personalizedapproachesforthevitiligopatient.ExpDermatol,2014,23(4):219-23.

2.*中西医结合学会皮肤性病专业*色素病学组.白癜风诊疗共识(2018版)[J].*皮肤科杂志,2018,51(3):247-250.

3.赵冰洁，张江安.白癜风皮损复色模式的研究进展[J].临床皮肤科杂志，2017,46(10)：736-739.