(一)局部治疗
据国内慢性化脓中耳炎脓培养,细菌多为金黄色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒杆菌,而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多,用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效,特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化,局部血液内药物达不到有效浓度,相反却使细菌产生了耐药性,故局部用药反较有利。可取脓培养做药敏,选用有效药物,常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎。但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用药前一定要清除外耳道脓痂,患耳朝上侧卧,滴药后取排气置换法,推压耳屏,最好用吸引器抽引干净,然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内,有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎,经定期合理的治疗后,1~2个月内即能痊愈。否则,用药不当和不坚持每日定时滴药,难能达到治愈目的。
(二)手术治疗
1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎
(1)去除周围感染病灶影响鼻通气的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等,应予手术切除和矫正,慢性鼻窦炎应进行根治,慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除,尤其是小儿增殖体肥大和发炎,是中耳炎长期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。
(2)鼓室成形术为清除病变,重建听力,50年代Wüllstein及Z?llner曾创用鼓室成形术(Tympanoplasty),现已被后人广泛应用。该氏于1956年将鼓室成形术分为五型:Ⅰ型(鼓膜修补术):适用于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、骨质无病理变化者,鼓膜修补成功,听力能显著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突凿开术):适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔,有肉芽及胆脂瘤,骨质有病理改变者。Ⅲ型(鸟听骨式术):适用于病变轻重,听骨链中断而镫骨完整者。清除病变组织,用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着,建成一新鼓室或听骨链成形,听力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室与小鼓室修建术):适用于全部听骨破坏。手术清除病变后,用残余鼓膜或植皮,建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室,使两窗间音波阻力差增大,可改善声音传导以提高听力。Ⅴ型(小鼓室加开窗术):适用于听骨缺失,镫骨被肉芽和瘢痕组织固定。除手术建立小鼓室外,再在水平半规管上开窗,使声波经新窗传入内耳,以提高听力(图1)。
图1 Wullstein鼓室成形术术式
此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术,内容含混不清。美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出,鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术,仅包括鼓膜和听骨修补,不应包括乳突手术。如涉及到乳突,应标明鼓室成形加乳突手术。国内鼓室成形术多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即为鼓膜修补术,Ⅵ型即为乳突根治术。
2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术因患骨髓炎、肉芽及胆脂瘤等病变,应清除病变以达到干耳为主,在可能条件下再改善听力。有胆脂瘤者,必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症。现将代表性几种手术介绍如下:
(1)鼓膜修补术中耳炎干耳1~2个月后进行。根据穿孔大小选择修补方法。
①药物烧灼补贴法适用于穿孔在3mm以下者,局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1~2mm白环,之后取消毒好的干羊膜片、鸡蛋内膜、蒜内衣、塑料薄膜或干纸片等,涂以生物胶或甘油,贴在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内。1~2周后取下贴补片观察,如穿孔边缘不见肉芽,可再进行一次烧灼。因鼓膜表层为复层鳞状上皮,具有较强的增殖再生能力,据Litton观察,每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm,一般小穿孔烧灼2~3次即可修补成功。
②组织瓣膜移植修补术适用于穿孔大于0.4cm者。移植材料种类繁多,经证实最好为自家中胚层组织,如颞筋膜、耳屏软骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分内植、外植和夹层移植等法。除小儿外一般采用局麻。用耳道浸润麻醉后,在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2~3mm,如穿孔大、边缘窄,可由穿孔边缘向外耳道延长2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮创面。取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内,取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面,外用明胶海棉填塞,为外植法(图2)。如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去,将移植物片贴补在穿孔之内,为内植法。内外植入法效果相同,可根据术者习惯选用。夹层法最适用于边缘部穿孔者,在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3~5mm处,环形切开皮肤及鼓膜边缘表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间,有利于愈合。
图2鼓膜修补术
(1)刮去鼓膜穿孔外缘上皮(断续线)(2)游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方
(2)听骨链修复术慢性中耳炎听骨坏死很多,最常见的是砧骨长脚,术中应修复听骨链。如砧骨长脚坏死,可将砧骨体下拉与镫骨相接;如砧骨消失,应转移锤骨长突与镫骨连接,亦可做人工砧骨连接;如只有镫骨或足板,可做鸟听骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者,但取材不便,难能普遍推广使用。
(3)上鼓室鼓窦凿开术于局麻或全麻下进行。耳内切口,将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外侧壁,用骨凿或电钻去除外侧壁,开放鼓窦入口,暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽,清除坏死的部分听骨和胆脂瘤,剪去锤骨头,冲洗止血后,将外耳道皮片拉回压向鼓窦区,并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下,外用碘仿条填塞。此术亦称改良性乳突根治术(图3)。
图3去除上鼓室及鼓窦内胆脂瘤
(4)鼓室切开术在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶,手术分为前后径路和联合径路三种。
①前径路法病变仅限于上鼓室,而鼓窦正常者。耳内切口,将外耳道前后皮片翻向前下,暴露上鼓室壁,凿开上鼓室,不打开鼓窦,仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变,并进行鼓膜及听骨成形术。
②后径路法耳后切口,完成单纯乳突凿开术,清除乳突和鼓窦病灶后,在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大,保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁,于砧肌短突与鼓索神经之间,用小钻头磨去面神经隐窝后壁,暴露中鼓室的后上区,清理面神经隐窝和圆窗周围的病变,然后的情进行鼓膜和听骨重建术(图4)。
图4面神经隐窝与鼓室窦的关系
③前后联合进路亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术。1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力,倡用联合径路保留外耳道后骨壁法,治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎,但必须有过硬的显微耳科手术技术,否则中耳炎难以治愈。据Jansen报道1000手术,胆脂瘤复发率为2.2%(图5)。
图5 Jansen前后联合进路手术
(5)乳突根治术于全麻下进行,亦可试用局麻。乳突发育很小,用耳内切口,一般用耳后切口。暴露乳突,用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除,彻底刮除肉芽和胆脂瘤(图6),如进行根治应扩大鼓窦,去除外侧骨壁即断桥,削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平,否则易损伤面神经垂直段。在明视下手术,勿损伤脑膜板、乙状窦板、面神经和半规管。如疑有颅内并发症,即使骨壁完整,也应磨开骨板进行探查。如病变不重,外耳道皮肤正常,可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开,分成上下两瓣推向前方,亦可完全切除,然后清理鼓室病变,最好在显微镜下明社中进行。除保留镫骨及圆窗口外,鼓室内坏死粘膜、肉芽、坏死听骨、胆脂瘤及鼓膜张肌等,应予一并清除。如鼓室病变不重,听力损失不大,咽鼓管功能正常,可望二期进行鼓室成形术者,清理病变组织时可以略有保守,否则病变均应清除干净,尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜、肉芽,清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因。一般乳突根治术后,外耳道、鼓室、鼓窦及乳连成一大空腔,将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内,固定在耳后软组织上,另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内,外用碘仿纱条填塞。术后9~10日取碘仿纱条,用4%硼酸酒精滴耳,1~2周后即可干耳。手术后遗留大空腔的缺点是,遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛。所植皮片很薄,供血不足,容易发生上皮剥脱,产生溃疡,再度流脓,或上皮堆积形成胆脂瘤。为消除术后空腔,60年代曾盛行乳突腔填塞术,即主中保留完整的外耳道后壁皮肤,然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内,亦有用自体肋骨、髂骨移植,甚至充填异体骨者。经远期随访,虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收,腔隙复现,还有少数复发胆脂瘤者,一般术后均无痂皮产生,很少再发生感染,仍有采用价值。
图6简单乳突凿开及根治术
(1)虚线示小儿切口,以免损伤面神经(2)用凿或电钻去除乳突皮层及气房(3)箭头示钻磨方向,避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板;(4)简单乳突凿开术腔(5)乳突根治术术腔。
中耳炎是什么
小儿中耳炎是幼儿时期宝宝易患病。但是宝宝患有中耳炎时,家长常不易察觉,从而就会延误治疗。这极容易给宝宝健康带来巨大的伤害。那么,日常育儿中怎样能尽早发现宝宝患有中耳炎呢?究竟婴儿中耳炎的症状是什么?
婴儿患有中耳炎,其主要症状就是会有耳痛现象。但往往婴儿小,不会表述,所以其具体表现为出现异常性哭闹,有时会抓挠自己耳朵。所以作为家长,一定要细心留意,宝宝若有这些动作出现,一定要引起警惕。这也是婴儿患有中耳炎症时,最常见的外部表现症状之一。
中耳炎症严重时候,还会造成宝宝身体出现发烧。因为中耳炎若得不到及时的治疗,就会出现化脓,导致身体因为炎症原因,而有发烧发热。并且严重的化脓会导致鼓膜穿孔,这势必会造成婴儿听力损伤。
因此日常育儿当中一定要多留意,怀疑有中耳炎症,一定要及时去医院耳鼻喉科,进行检查,以排除宝宝是否患有中耳炎。此外日常在给小宝宝洗澡时候,一定要避免耳朵进水,这也可以预防宝宝出现中耳炎。
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