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食管穿孔是怎么引起的?(2)

3、医源性食管穿孔:医源性食管穿孔最常见的原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔。气管切开而损伤食管虽较少见,但仍应引起操作者的重视。由食管内镜检查引起的穿孔,大多数发生在食管入口环咽肌以下部位,此处前有环状软骨,后有颈椎,周围有环咽肌,是食管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔,多数是在食管原有疾病基础上发生。

4、异物性食管穿孔:异物嵌顿亦为食管穿孔常见的原因。目前电动玩具在发达国家甚为普及,儿童误吞纽扣电池也可以腐蚀食管引起食管穿孔,特别是锂电池的腐蚀性更强,也更容易引起食管穿孔。异物刺破或压迫食管壁引起坏死,或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔,亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的3个生理狭窄区,其中以主动脉弓处穿孔尤为严重,有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险。因而,若通过内镜取出异物困难时,应急症开胸,在发生感染前切开食管取出异物,是比较简单而安全的做法。

5、自发性食管破裂(Boerhave综合征):自发性食管破裂较为少见,1724年Boerhave首次报告1例因暴饮暴食后引起恶心发生食管破裂,故又称为Boerhave综合征,虽然其发生率仅1/6000,占所有食管穿孔15%,但其病死率高达25%~100%。这类病人的病因比较明确,大多数在暴食及大量饮酒后发生。在这种情况下,呕吐使腹内压突然升高,挤压胃部使食管腔内压力骤然增加,同时环咽肌反射性痉挛呈收缩状态,食管原处于负压的胸腔,此时食管腔内和胸腔内压力在瞬间相差很大,因而导致食管全层的破裂。至于引起食管破裂所需之压力,尚无可靠的数据,有人在尸体上测定引起食管破裂的压力约0.90~2.72kg/6.451cm2。除呕吐原因外,亦有报告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自发性食管破裂以食管下段多见,其原因有人认为食管上段管壁是以横纹肌为主,对刺激反应快,迅速出现相应收缩不易破裂,而食管下段以平滑肌为主,对刺激反应比较缓慢,易出现破裂;中段食管的肌层兼有横纹肌和平滑肌,破裂的可能居两者之间。食管自发性破裂之裂口多为纵行单一裂口,长2~9cm不等,但亦有两处破裂的报告,手术时应注意探查。呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管破裂的典型临床表现,由于医生对本病缺乏认识和警惕,常误诊为胃或十二指肠穿孔、液气胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等,甚至有误诊急腹症而行剖腹探查者,其误诊率可高达75%,延误诊治是引起死亡的重要原因。